El dolor y su impacto en las vidas de los pacientes en diálisis

21 de febrero de 2018
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Como parte de un enfoque renovado en el individuo en la prestación de atención médica, hay un mayor interés en incluir los resultados y síntomas notificados por los pacientes como un componente rutinario del manejo de pacientes con afecciones crónicas.

Es bien sabido que el dolor crónico es experimentado comúnmente por pacientes con enfermedad renal terminal que reciben diálisis.1 Probablemente hay muchos factores que contribuyen al dolor en esta población de pacientes, incluida la alta prevalencia de afecciones comórbidas como la diabetes y sus complicaciones (por ejemplo, polineuropatía).2,3 La diálisis en sí misma también es una fuente potencial de eventos dolorosos recurrentes, como calambres musculares, distensión abdominal y pinchazos con agujas.3,4 En general, se cree que el dolor es un factor principal que contribuye a la reducción de la calidad de vida de la población con enfermedad renal terminal (ERT).5

Para fomentar la integración de los resultados notificados por los pacientes en la prestación de la atención de diálisis, los CMS incorporaron la evaluación regular del dolor como medida de notificación para el Programa de Incentivos de Calidad a partir de 2016.6 Para cada paciente elegible, se requiere que los centros de diálisis informen cada 6 meses si el dolor se evaluó utilizando una herramienta estandarizada y, para aquellos pacientes que indicaron que estaban experimentando dolor, si se documentó un plan de seguimiento.

Evaluación mensual del dolor

Dada la importancia de las tendencias en los síntomas de los pacientes con el tiempo, el equipo de liderazgo clínico de nuestra organización estableció un objetivo de evaluación mensual del dolor para cada paciente. Estas evaluaciones son realizadas por enfermeras de diálisis durante el curso de la atención de rutina del paciente utilizando la escala validada de dolor de Wong-Baker de cero a 10 caras.7,8 A los pacientes con resultados positivos de detección de dolor (definidos como una calificación de dos o más pacientes) se les pide que completen una encuesta de seguimiento para evaluar la ubicación, la duración y la fuente del dolor; el tratamiento del dolor y el uso de medicamentos; y los efectos del dolor en la vida diaria.

Buscamos caracterizar las respuestas a estas evaluaciones rutinarias del dolor para comprender mejor la prevalencia y el impacto del dolor entre nuestros pacientes. Las respuestas de los pacientes en hemodiálisis en el centro (ICH) y de los pacientes en diálisis peritoneal (EP) se consideraron por separado porque es probable que los tipos y fuentes potenciales de dolor sean diferentes para las dos poblaciones debido a las diferencias en los procedimientos de diálisis y en el estado de salud subyacente. Por lo tanto, es posible que la percepción y la carga del dolor difieran entre los pacientes con ICH y los pacientes con EP.

Entre mayo de 2016 y abril de 2017, se realizaron un total de 1.094.897 evaluaciones del dolor para 173.340 pacientes con ICH y 173.739 evaluaciones para 25.820 pacientes con EP. En promedio, cada paciente con ICH fue evaluado 6,5 veces y cada paciente con DP fue evaluado 7,2 veces durante este período. Observamos un patrón notablemente similar en las puntuaciones de evaluación del dolor para los grupos de ICD y DP (ver Figura 1). Un total de 161.800 (14.8%) las evaluaciones del dolor para el grupo de ICH y 23.101 (13,3%) para el grupo de EP tuvieron puntuaciones de dos o más, lo que indica la presencia de dolor. En general, encontramos que el 37,5% de los pacientes con ICH y el 40,5% de los pacientes con EP informaron haber experimentado dolor al menos una vez durante el período de tiempo evaluado. Estos hallazgos son consistentes con la alta prevalencia de dolor crónico reportada previamente.1-3 Por ejemplo, en una revisión de alcance reciente encargada por Kidney Disease: Improving Global Outcomes, la prevalencia de dolor notificada fue de 21 a 81% para los pacientes con ICH (media ponderada en 16 estudios, 58.6%) y 38% para pacientes en EP (estudio único).1

Fuente de dolor

A continuación, buscamos comprender cómo la presencia de dolor afecta la vida de los pacientes examinando las respuestas a la encuesta de seguimiento. Pocas respuestas de los pacientes en cualquiera de las modalidades indicaron que su dolor estaba relacionado con la diálisis (8,5% de las encuestas de ICH y 5,7% de DP) y el tipo de dolor notificado con mayor frecuencia fue el dolor de espalda. La mayoría de las respuestas de la encuesta de seguimiento de pacientes con ICH (73,8%) y pacientes con EP (67%) indicaron que el dolor era de naturaleza crónica, habiendo estado presente durante 3 semanas o más.

El uso de analgésicos fue común entre los pacientes en ambas modalidades (se notificó en el 74,8% de las encuestas de ICH y el 65,1% de las encuestas de DP). El paracetamol, la terapia de primera línea recomendada para el tratamiento del dolor en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) 4,9,fue el medicamento más utilizado (aproximadamente el 30% de respuestas) seguido de paracetamol/hidrocodona (aproximadamente el 15% de las respuestas). Es alentador que estos medicamentos parezcan eficaces: en el 84,4% de las encuestas de ICH y en el 78,2% de las encuestas de DP, los pacientes indicaron que su dolor se aliviaba con medicamentos.

El dolor afecta la calidad de vida

Las respuestas a las preguntas de la encuesta de seguimiento sobre los efectos del dolor en la calidad de vida se ilustran en la Figura 2. Los patrones de respuesta fueron similares para las encuestas completadas por pacientes con ICH y pacientes con EP. La mayoría de los respondedores indicaron que las actividades diarias se vieron afectadas por el dolor que experimentaron, y tanto los pacientes con ICH como los pacientes con EP notificaron dolor que afectó su sueño. Las asociaciones entre el dolor y la calidad del sueño se han observado previamente tanto en pacientes con ERC en pre-diálisis como en pacientes con ICH.10,11

Además, encontramos que muchos pacientes percibieron que otros aspectos de sus vidas, como el apetito, la capacidad de concentración, las relaciones y los sentimientos de depresión, también se vieron afectados por su dolor. Estudios previos han identificado una asociación entre el dolor crónico y los síntomas de depresión en pacientes con ERC y pacientes con ERT.11,12 Además, los estudios de nuestro grupo y de otros han demostrado que los pacientes deprimidos tienen más probabilidades de ser hospitalizados y menos probabilidades de adherirse a los programas de tratamiento de diálisis, ya sea porque faltan tratamientos de diálisis o porque tienen tratamientos de diálisis abreviados.13,14 Pacientes que no se adhieren a los programas de tratamiento de diálisis tienen un mayor riesgo de resultados deficientes.15 Por lo tanto, el dolor parece resultar en una cascada de consecuencias para la calidad de vida que, en última instancia, también pueden resultar en eventos clínicos negativos.

Resumen y conclusiones

El dolor crónico es común tanto en pacientes con ICH como en pacientes con EP y tiene un profundo impacto en la vida diaria, además de contribuir a resultados de salud deficientes. Es interesante que las respuestas a las evaluaciones generales del dolor y a las preguntas de la encuesta de seguimiento fueron similares para los pacientes con ICH y los pacientes con EP, y pocos respondedores indicaron que el dolor estaba relacionado con la diálisis.

En conjunto, nuestras observaciones concuerdan con los informes de la literatura de que la mayoría del dolor experimentado por los pacientes con ERT se percibe como debido a afecciones comórbidas en lugar del procedimiento de diálisis en sí.1

Se informó que los medicamentos de venta libre alivian el dolor en muchos pacientes, lo que sugiere que las intervenciones de bajo riesgo y bajo costo pueden reducir en gran medida la carga de dolor en estos pacientes. Nuestra experiencia destaca el valor de la detección del dolor como una práctica relativamente simple para obtener información sobre la experiencia de los pacientes que, a su vez, nos permite abordar activamente un factor que representa una gran carga para su calidad de vida.

  1. Davison SN, et al. Dial Semin. 2014; doi: 10.1111 / sdi.12196.
  2. Davison SN. Am J Enfermedad Renal. 2003; doi: 10.1053 / j. ajkd.2003.08.025.
  3. Davison SN. Adv Renal Crónica Dis. 2005; doi:10.1016 / j. ackd.2005.03.008.
  4. Koncicki HM, et al. Dial Semin. 2015; doi: 10.1111 / sdi.12372.
  5. Weisbord SD. Dial Semin. 2016; doi: 0.1111 / sdi.12464.
  6. Programa de Incentivos para la Calidad de la Enfermedad Renal Terminal Año de Pago 2017 y Año de Pago 2018; Regla Final. Registro Federal. 2016;77834-77969.
  7. Herr KA, et al. Clin J Dolor. 1998;14: 29-38.
  8. Stuppy DJ. Appl Nurs Res. 1998; 11: 84-89.
  9. Pham PC, et al. Clin Kidney J. 2017; doi: 10.1093 / ckj / sfx080.
  10. Shayamsunder AK, et al. Dial Semin. 2005; doi:10.1111 / j. 1525-139X. 2005. 18218.x.
  11. Cohen SD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2007; doi: 10.2215 / CJN.00820207.
  12. Davison SN, et al. J Pain Symptom Manage. 2010; doi: 0.1016 / j. jpainsymman.2009.08.008.
  13. Aebel-Groesch K, et al. Presentado en la Semana del Riñón de la Sociedad Americana de Nefrología; Oct. 31 de noviembre 5, 2017; Nueva Orleans.
  14. Weisbord SD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2014; doi: 0,2215 / CJN.00220114.
  15. Gray KS, et al. Clinicoecon Outcomes Res. 2017; doi: 10.2147 / CEOR.

Para más información:

Francesca Tentori, MD, MS, es directora médica de investigación de resultados en DaVita Clinical Research, con sede en Minneapolis. Nancy Culkin, RN, BSN, CNN, es directora de asuntos regulatorios en DaVita Inc., con sede en Denver.

Revelaciones: Los autores no informan de la información financiera pertinente.

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