Utilización de inyecciones de disolución de grasa

Los métodos inyectables para la reducción de grasa no quirúrgica, como la mesoterapia o el Lipodissolve1, se han investigado durante más de dos décadas. Después del entusiasmo inicial, estas terapias de reducción de grasa perdieron popularidad debido a la falta de estudios controlados y efectos secundarios no deseados.2 Recientemente, sin embargo, la disponibilidad de nuevas formulaciones, la mayoría de ellas basadas en ácido desoxicólico, ha producido un aumento en su demanda, particularmente después de que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobara una de ellas en 2015, ATX-101, para reducir la grasa submentonaria.3

Historia de las inyecciones de disolución de grasa

A finales de la década de 1980, un médico italiano comenzó a usar una preparación de mesoterapia que contenía fosfatidilcolina (PC) para la infiltración de xantelasmas. Obtuvo resultados satisfactorios y presentó su método en el 5o Congreso Internacional de Mesoterapia en París en 1988.4 En 1995, la dermatóloga brasileña Dra. Patricia Rittes trató sus almohadillas oculares inferiores con inyecciones de PC (aunque esto no se recomienda, ya que ella misma realizó el tratamiento). El producto utilizado por el Dr. Rittes fue Lipostabil Endovena, que se comercializó en Europa, América del Sur y Sudáfrica y se desarrolló originalmente para tratar la embolia grasa después de un trauma.2 El principio activo era PC con un pequeño porcentaje de desoxicolato de sodio (SDC) para actuar como detergente, ya que PC no es soluble en agua.7 Reportó buenos resultados, por lo que comenzó a tratar a pacientes con depósitos de grasa no deseados, publicando sus resultados en una revista revisada por pares del 2001.5 Esto fue seguido por artículos en revistas populares en los EE. UU. 6 y otros países, centrados en personas que lograron eliminar los depósitos de grasa, como la celulitis, los rollos de espalda y la hernia de grasa de párpados inferiores, con inyecciones «milagrosas». Sin embargo, a pesar de su uso desenfrenado en Brasil, el lipostabil fue prohibido para uso cosmético en diciembre de 2002 por ANVISA, el equivalente brasileño a la FDA en los Estados Unidos. Posteriormente, la FDA y la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos para la Salud (MHRA) del Reino Unido emitieron fuertes advertencias contra su uso cosmético, ya que no había ensayos clínicos que respaldaran su eficacia.8,9

Agentes disolver grasas

Desoxicolato sódico

Descripción de Rotunda et al.10 y otros autores11 – 12 sobre el efecto farmacológico de la COSUDE originaron un mayor interés en esta sustancia, y posteriormente, una gama de productos estuvo disponible en el mercado. La SDC es un ácido biliar secundario y, por lo tanto, su papel en la bilis es emulsionar la grasa para facilitar su digestión. SDC actúa como detergente, lo que compromete la bicapa de fosfolípidos y conduce a la lisis celular. SDC se comporta como un detergente iónico, alterando la membrana celular al introducir sus grupos hidroxilos polares en el núcleo hidrofóbico de la bicapa. Esto conducirá a la solubilización de las proteínas asociadas a la membrana, y la membrana celular finalmente se colapsa en micelas mixtas de fosfolípidos y moléculas de detergente.12 Sin embargo, uno de los principales problemas con la COSUDE es la falta de especificidad con respecto a la actividad detergente. En el pasado, se utilizaron soluciones acuosas de COSUDE a través de mesoterapia, y se notificaron varios casos de necrosis cutánea.13 Los experimentos in vitro revelaron que los adipocitos maduros eran más resistentes a la lisis celular inducida por detergentes que otros tipos de células, por lo tanto, plantearon preocupaciones sobre la seguridad del uso de esta sustancia en el compartimiento de grasa.14 Otros estudios demostraron que la COSUDE es más eficaz si hay un menor contenido de proteínas en la célula, como es el caso de los adipocitos (menos del 5% de contenido de proteínas).15

Uno de los primeros productos que contenían COSUDE disponibles en el mercado de la UE fue una sustancia gelatinosa tamponada con galactosa conocida como solución de Motolese o Aqualyx.16 Fue lanzado en 2008 y estuvo disponible en el Reino Unido en 2014. Aqualyx fue originalmente marcado CE como un dispositivo médico de Clase III para ser utilizado como adyuvante de la terapia de cavitación por ultrasonido; 27 aunque, esta marca CE está actualmente bajo revisión por razones no médicas que están más allá del ámbito de este artículo, y por lo tanto su uso se considera fuera de etiqueta.

Otras marcas también están disponibles en el mercado del Reino Unido, como DesoBody / DesoFace o Celluform y Celluform Plus. Todos tienen COSUDE en común, y difieren en la concentración de COSUDE presente por mililitro y/o la asociación con otras sustancias.

El producto que realmente ha aumentado la conciencia sobre este grupo de agentes solubles de grasa es ATX-101, conocido como Kybella en el mercado estadounidense y Belkyra en Canadá y la UE.17 Fue aprobado por la FDA como un medicamento inyectable de primera clase para mejorar la apariencia de convexidad moderada a severa o plenitud asociada con la clase submentoniana.2 Su eficacia y seguridad clínica se han confirmado en cuatro grandes ensayos de Fase 3, dos realizados en Europa y dos en Estados Unidos y Canadá.18-19 Aunque todavía no está disponible en el Reino Unido (en el momento de su publicación), la experiencia en otros países europeos parece prometedora.

Fosfatidilcolina

En sus primeros días, se pensaba que el PC era el agente activo de fusión de grasa presente en el Lipostabilo; sin embargo, su papel en el PC no está claro actualmente.

PC es el fosfolípido más importante del cuerpo humano, y entre el 40-50% de las membranas celulares están compuestas de PC, por lo que proporciona el soporte estructural principal.20 Es un ion dipolar con propiedades lipofílicas e hidrofílicas, lo que lo convierte en un emulsionante natural con la capacidad de emulsionar los lípidos sanguíneos. Puede reducir los niveles de colesterol hasta cierto punto, y su uso intravenoso puede prevenir la embolia de grasa en pacientes traumatizados o después de una cirugía ortopédica mayor.21 Aunque ha habido varias hipótesis de cómo el PC actúa como un disolvente de grasa (una de ellas es que, debido a sus propiedades emulsionantes, puede disolver los triglicéridos y transportarlos), ninguna de ellas lo explica en realidad.12 También se ha planteado la hipótesis de que la presencia de PC en los inyectables que contienen SDC ayuda a controlar la acción detergente de SDC.9 Otro estudio sugiere que la asociación de CP y COSUDE puede regular la expresión de factores relacionados con la lipólisis y, por lo tanto, estimular la lipólisis.22 Uno de los productos actualmente disponibles tiene PC en la formulación (Celluform).

Otros ingredientes

Otros principios activos también se han descrito como disolver grasas o como adyuvantes a la acción de la COSUDE. Se sabe que la L-carnitina promueve el transporte de ácidos grasos a la matriz mitocondrial del adipocito durante la descomposición de los lípidos. Está disponible como suplemento nutricional, pero está presente en algunos productos que contienen SDC (Sagoni Melt, que actualmente no está disponible en el Reino Unido) y formulaciones de mesoterapia.23 La cafeína ayuda a hidrolizar los triglicéridos dentro de los adipocitos. Fácilmente disponible en diferentes bebidas y suplementos, se usa con frecuencia en combinación dentro de preparaciones de mesoterapia.24

¿Lipólisis o adipocitólisis?

La lipólisis es el proceso biológico por el cual los triglicéridos (TG) se descomponen en ácidos grasos libres (AGF) y glicerol. Este proceso puede ocurrir tanto a nivel intracelular como extracelular. La lipólisis intra-adipocitaria se lleva a cabo por lipasas dependientes de hormonas y su objetivo es utilizar el almacenamiento de lípidos en la vacuola intracitoplasmática como fuente de energía. La cascada lipolítica se desencadena en los receptores β por catecolaminas o cortisol, y requiere un segundo mensajero, principalmente cAMP. Sin embargo, a nivel extracelular, la lipólisis está mediada por lipoproteínas lipasas, tanto de origen muscular como adipocitario, y es responsable de la descomposición de la TG circulante (en forma de quilomicrones o lipoproteínas de muy baja densidad o VLDL) en FFA. Esto podría ser utilizado como una forma de energía o posteriormente reesterificado como TG dentro del adipocito.25 La adipocitólisis, por el contrario, es la destrucción de la célula adipocitaria, con la posterior liberación de residuos celulares y TG que, posteriormente, pueden hidrolizarse y eliminarse a través del sistema linfático o la excreción renal.20

Como se mencionó anteriormente, en las etapas iniciales, las propiedades de disolución de grasa se atribuyeron incorrectamente a la PC, el componente principal del Lipostabil, pero la investigación realizada por Rotunda et al.10 en 2004 indicaron que el agente real que producía el efecto de disolución de grasas era el ácido desoxicólico, el detergente utilizado para solubilizar los PC.

Por lo tanto, a la luz del mecanismo de acción descrito anteriormente, lo que de hecho estamos haciendo al usar agentes de inyección de grasa (SDC) es la adipocitólisis, que es la base detrás de estos tratamientos.

Indicaciones, efectos secundarios y contraindicaciones

Las inyecciones de disolución de grasa están indicadas principalmente para reducir y, a veces, eliminar depósitos de grasa localizados, que se definen como áreas grasas presentes en individuos de peso normal que no desaparecen a pesar del ejercicio intensivo y / o las medidas dietéticas.26 Por lo tanto, este no es un tratamiento de pérdida de peso, y este punto debe dirigirse claramente a los pacientes que consideren este tipo de intervención. Casi cualquier área con grasa localizada se puede tratar, en mi experiencia, los más populares son los rollos traseros, las alforjas, el «rollo de sujetador» y las barbillas dobles. Otra indicación es para pacientes que presentan pequeños bultos de tejido adiposo después de someterse a una liposucción u otros procedimientos quirúrgicos reductores de grasa.27

Los tratamientos de disolución de grasa también se han utilizado con éxito para tratar los lipomas; aunque en tales casos, se debe informar a los pacientes sobre la recurrencia del lipoma, ya que la cápsula no se puede eliminar.28 Sin duda, se evita la aparición de una serie de cicatrices, particularmente en casos con lipomatosis múltiple. Estos tratamientos también se han utilizado para tratar la llamada «deformidad de la joroba de búfalo» detrás del hombro, que a menudo se puede ver como resultado de la lipodistrofia relacionada con el VIH.29 Los efectos secundarios más comunes son hinchazón y moretones en las áreas tratadas. A veces se observa dolor o malestar, pero rara vez se necesita tratamiento. La inflamación debe abordarse adecuadamente con los pacientes, ya que puede durar hasta tres semanas. Los efectos secundarios menos comunes son nódulos inflamatorios y entumecimiento que a veces duran hasta seis semanas.27 Se ha informado de adormecimiento con más frecuencia al tratar el área submentonaria.30

Además de las contraindicaciones normales para tratamientos cosméticos (como embarazo, lactancia, enfermedades infecciosas agudas o autoinmunes), la obesidad, como se mencionó anteriormente, no es una indicación en sí misma. Sin embargo, se puede ofrecer un plan de tratamiento a medida para estos pacientes, que incluiría el compromiso con un plan dietético y ejercicio, y puede tener resultados fantásticos, ya que la adición de inyecciones de disolución de grasa acelerará la reducción de volumen y aumentará su motivación para continuar con la dieta y el ejercicio.

Los pacientes sin suficiente espesor de capa de grasa no son candidatos para estos tratamientos, ya que esto puede aumentar la incidencia de efectos secundarios. Se desea un espesor mínimo de 1,5 cm27,que puede evaluarse fácilmente mediante una «prueba de pellizco» (Figura 1).

Se debe tener precaución al tratar áreas delicadas como el submentoniano, la papada y la rodilla interna, y un amplio conocimiento de anatomía y dominio de la técnica es clave para lograr los resultados deseados y minimizar los efectos secundarios no deseados.31 Las inyecciones de disolución de grasa ya no están indicadas para tratar las almohadillas de grasa para los ojos. Los profesionales que utilizan estos tratamientos deben tener especial cuidado con los pacientes con trastorno dismórfico corporal. Como todos sabemos, muchos de estos pacientes aún no han sido diagnosticados y debemos tener cuidado durante una consulta médica para identificar signos de alerta que puedan ser evidentes.

Entrega de tratamiento

Como se mencionó, en las primeras etapas de los tratamientos de disolución de grasa, la única técnica disponible fue la mesoterapia, que involucra múltiples inyecciones intradérmicas o subdérmicas de pequeñas alícuotas de sustancias. Algunos de los productos disponibles en la actualidad siguen utilizando este método de inyección, pero siempre se administran de forma subdermal32 (Figura 2).

Con la llegada de nuevas formulaciones que contienen COSUDE, y en particular con Aqualyx, se desarrolló una técnica llamada intralipoterapia.27 La principal ventaja es el uso de solo dos o tres puntos de inyección opuestos por área tratada (Figura 3) frente a numerosos puntos de inyección con mesoterapia. Además de esto, existe la posibilidad de liberar el agente adipocitolítico directamente en el tejido graso de forma homogénea y a diferentes niveles, reduciendo así la aparición de nódulos o irregularidades de la piel. Los pacientes son marcados y fotografiados en posición de pie, y preferiblemente medidos, para documentar adecuadamente los resultados del tratamiento. Luego se inserta una aguja especialmente diseñada que mide entre 70 mm y 100 mm de largo y se utiliza una técnica de ventilador retrógrado para tratar toda la superficie del tejido. Se recomienda una pequeña dosis de lidocaína al 2% para reducir las molestias durante la inyección, que es casi indolora.27,33 ATX-101 se entrega con una técnica muy específica y estandarizada a nivel submentonal.34 Puntos de referencia anatómicos clave en esta área son el borde inferior de la mandíbula, la muesca antegonial (un punto de referencia óseo en el masetero anterior que se aproxima a la ubicación del nervio mandibular marginal) y el cartílago tiroideo.31 Después de marcar el área submentonal, se utiliza una rejilla de inyección de 1 cm para marcar los lugares de inyección (Figura 4). Un volumen de 0.se entregan 2 ml de producto en cada sitio, utilizando una aguja de calibre 30 de 13 mm. Otras formulaciones, como Celluform Plus, utilizan un enfoque similar. En todos los casos, se requieren varias sesiones, espaciadas entre tres y cuatro semanas para permitir que la respuesta inflamatoria normal, que ocurre como consecuencia de la adipocitólisis, disminuya. Generalmente se requieren aproximadamente tres sesiones. Un punto importante a abordar es la necesidad obligatoria de capacitación específica antes de usar cualquiera de estos productos que contienen desoxicolato. Esto es para asegurar la comprensión adecuada de su mecanismo de acción y para asegurarse de que el tratamiento se administra con precisión.

Resultados

los Pacientes la satisfacción general es muy buena, aunque a veces el grado de éxito es percibido de manera diferente por los pacientes y los profesionales. Además del hecho de que los profesionales tienen acceso a diferentes evaluadores, como fotografías, mediciones e incluso ecografías, otra razón de esta discrepancia es que los pacientes a menudo no recuerdan el alcance de su preocupación original, lo que los lleva a subestimar los resultados. Además, como con cualquier tratamiento estético, la selección cuidadosa del paciente y el manejo adecuado de las expectativas son clave.33 En un estudio multicéntrico publicado en Aqualyx experience, los mejores resultados se observaron en las caderas, la papada y las jorobas de búfalo, y los peores resultados se observaron en los brazos y la parte interna de los muslos.27 El tipo de grasa androide (abdomen y caderas) muestra una mayor capacidad de respuesta al tratamiento; por lo tanto, se requiere un número menor de sesiones que los depósitos de grasa ginecoides (alforjas, parte interna de los muslos y la parte interna de la rodilla).33 En un estudio monocéntrico publicado recientemente sobre la eficacia de ATX-101 para el contorno del cuello, se observó una mejoría estadísticamente significativa en el 88% de los pacientes.35

Conclusión

no Hay suficientes datos científicos que prueban la efectividad de adipocytolytic inyecciones para reducir los depósitos de grasa no deseados. Estos tratamientos son seguros, con efectos secundarios mínimos y casi ninguna interferencia con las actividades diarias de nuestros pacientes. Sin embargo, el conocimiento preciso de los mecanismos de acción y la capacitación y certificación adecuadas, junto con una cuidadosa selección de pacientes, son obligatorios para lograr el resultado deseado.

Divulgación: Arturo Almeida es formador en el Reino Unido para Aqualyx y Celluform / Celluform Plus, así como formador internacional para Sagoni Melt.

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