Utiliser des injections de dissolution des graisses

Des méthodes injectables pour la réduction des graisses non chirurgicales, telles que la mésothérapie ou la Lipodissolve1, font l’objet de recherches depuis plus de deux décennies. Après l’enthousiasme initial, ces thérapies de réduction des graisses ont perdu de leur popularité en raison du manque d’études contrôlées et d’effets secondaires indésirables.2 Récemment, cependant, la disponibilité de nouvelles formulations, la plupart à base d’acide désoxycholique, a entraîné une augmentation de leur demande, notamment à la suite de l’approbation par la Food and Drug Administration américaine (FDA) de l’une d’entre elles en 2015, ATX-101, pour la réduction des graisses sous-mentales.3

Histoire des injections de dissolution des graisses

À la fin des années 1980, un médecin italien a commencé à utiliser une préparation de mésothérapie contenant de la phosphatidylcholine (PC) pour l’infiltration de xanthélasmes. Il a obtenu des résultats satisfaisants et a présenté sa méthode au 5ème Congrès international de Mésothérapie à Paris en 19884. En 1995, la dermatologue brésilienne Dr Patricia Rittes a traité ses coussinets oculaires inférieurs avec des injections de PC (bien que cela ne soit pas conseillé, car elle effectuait elle-même le traitement). Le produit utilisé par le Dr Rittes était Lipostabil Endovena, qui a été commercialisé en Europe, en Amérique du Sud et en Afrique du Sud et a été développé à l’origine pour traiter l’embolie graisseuse après un traumatisme.2 Le principe actif était le PC avec un faible pourcentage de désoxycholate de sodium (SDC) pour agir comme détergent, car le PC n’est pas soluble dans l’eau.7 Elle a rapporté de bons résultats et a donc commencé à traiter des patients présentant des dépôts graisseux indésirables, publiant ses résultats dans une revue à comité de lecture de 2001.5 Cela a été suivi d’articles dans des magazines populaires aux États-Unis6 et dans d’autres pays, se concentrant sur les personnes qui ont réussi à avoir des dépôts graisseux, tels que la cellulite, les rouleaux de dos et la hernie graisseuse de la paupière inférieure, éliminés avec des injections « miraculeuses ». Cependant, malgré son utilisation endémique au Brésil, le Lipostabil a été interdit à l’usage cosmétique en décembre 2002 par l’ANVISA, l’équivalent brésilien de la FDA aux États-Unis. La FDA et la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) au Royaume-Uni ont par la suite émis de fortes mises en garde contre son utilisation cosmétique car il n’y avait pas d’essais cliniques soutenant son efficacité.8,9

Agents de dissolution des graisses

désoxycholate de sodium

La description par Rotunda et al.10 et d’autres auteurs11-12 sur l’effet pharmacologique de la SDC ont suscité un intérêt accru pour cette substance, et par la suite, une gamme de produits est devenue disponible sur le marché. La SDC est un acide biliaire secondaire et par conséquent, son rôle dans la bile est d’émulsionner la graisse pour faciliter sa digestion. Le DDC agit comme un détergent, ce qui compromet la bicouche de phospholipides et conduit à la lyse cellulaire. Le SDC se comporte comme un détergent ionique, perturbant la membrane cellulaire en introduisant leurs groupes hydroxyles polaires dans le noyau hydrophobe de la bicouche. Cela conduira à la solubilisation des protéines associées à la membrane, et la membrane cellulaire s’effondrera finalement en micelles mixtes de phospholipides et de molécules détergentes.12 Cependant, l’un des principaux problèmes de la SDC est le manque de spécificité de l’activité détergente. Dans le passé, des solutions aqueuses de SDC étaient utilisées par mésothérapie et un certain nombre de cas de nécrose cutanée ont été rapportés.13 Des expériences in vitro ont révélé que les adipocytes matures étaient plus résistants à la lyse cellulaire induite par un détergent que les autres types de cellules, ce qui soulève des préoccupations quant à la sécurité de l’utilisation de cette substance dans le compartiment adipeux.14 D’autres études ont montré que le DDC est plus efficace s’il y a une teneur en protéines plus faible dans la cellule, comme c’est le cas pour les adipocytes (moins de 5% de teneur en protéines).15

L’un des premiers produits contenant du DDC disponibles sur le marché de l’UE était une substance gélatineuse tamponnée au galactose connue sous le nom de solution de Motolese ou Aqualyx.16 Il est sorti en 2008 et est devenu disponible au Royaume-Uni en 2014. Aqualyx était à l’origine marqué CE en tant que dispositif médical de classe III destiné à être utilisé comme adjuvant à la thérapie par cavitation par ultrasons;27 bien que ce marquage CE soit actuellement en cours de révision pour des raisons non médicales qui ne relèvent pas du mandat du présent article, son utilisation est donc considérée comme non indiquée sur l’étiquette.

D’autres marques sont également disponibles sur le marché britannique, telles que DesoBody/DesoFace ou Celluform et Celluform Plus. Ils ont tous en commun le SDC et diffèrent par la concentration de SDC présente par millilitre et / ou l’association avec d’autres substances.

Le produit qui a vraiment sensibilisé à ce groupe d’agents dissolvants de graisse est l’ATX-101, connu sous le nom de Kybella sur le marché américain et Belkyra au Canada et dans l’UE.17 Il a été approuvé par la FDA en tant que médicament injectable de première classe pour améliorer l’apparence de la convexité modérée à sévère ou de la plénitude associée à la classe sous-mentale.2 Son efficacité et sa sécurité clinique ont été confirmées dans quatre grands essais de phase 3, deux menés en Europe et deux aux États-Unis et au Canada.18-19 Bien qu’il ne soit pas encore disponible au Royaume-Uni (au moment de sa publication), l’expérience dans d’autres pays européens semble prometteuse.

Phosphatidylcholine

À ses débuts, le PC était considéré comme l’agent actif fondant les graisses présent dans le Lipostabil; cependant, son rôle sur le PC n’est actuellement pas clair.

Le PC est le phospholipide le plus important du corps humain, et entre 40 et 50% des membranes cellulaires sont composées de PC, ce qui en fait le principal support structurel.20 C’est un ion dipolaire aux propriétés lipophiles et hydrophiles, ce qui en fait un émulsifiant naturel capable d’émulsionner les lipides sanguins. Il peut réduire le taux de cholestérol dans une certaine mesure, et son utilisation par voie intraveineuse peut prévenir l’embolie graisseuse chez les patients traumatisés ou après une chirurgie orthopédique majeure.21 Bien qu’il y ait eu plusieurs hypothèses sur la façon dont le PC agit comme dissolvant de graisse (l’une étant qu’en raison de ses propriétés émulsifiantes, il peut dissoudre les triglycérides et les transporter), aucune d’entre elles ne l’explique réellement.12 On a également émis l’hypothèse que la présence de PC dans les injectables contenant de la SDC aide à contrôler l’action détergente de la SDC.9 Une autre étude suggère que l’association de PC et de SDC pourrait réguler l’expression de facteurs liés à la lipolyse et, par conséquent, stimuler la lipolyse.22 Un des produits actuellement disponibles contient du PC dans la formulation (Celluform).

Autres ingrédients

D’autres ingrédients actifs ont également été décrits comme agents dissolvants de graisse ou comme adjuvants à l’action de la SDC. La L-carnitine est connue pour favoriser le transport des acides gras dans la matrice mitochondriale de l’adipocyte lors de la dégradation des lipides. Il est disponible sous forme de supplément nutritionnel mais est présent dans certains produits contenant du SDC (Sagoni Melt, qui n’est actuellement pas disponible au Royaume-Uni) et dans des formulations de mésothérapie.23 La caféine aide à l’hydrolysation des triglycérides dans les adipocytes. Facilement disponible dans différentes boissons et suppléments, il est fréquemment utilisé en combinaison dans les préparations de mésothérapie.24

Lipolyse ou adipocytolyse ?

La lipolyse est le processus biologique pour lequel les triglycérides (TG) sont décomposés en acides gras libres (FFA) et en glycérol. Ce processus peut se produire à la fois au niveau intracellulaire ou extracellulaire. La lipolyse intra-adipocytaire est réalisée par des lipases hormono-dépendantes et son objectif est d’utiliser le stockage des lipides au niveau de la vacuole intracytoplasmique comme source d’énergie. La cascade lipolytique est déclenchée au niveau des récepteurs β par les catécholamines ou le cortisol, et nécessite un second messager, principalement l’AMPc. Cependant, au niveau extracellulaire, la lipolyse est médiée par des lipoprotéines lipases, d’origine musculaire et adipocytaire, et est responsable de la dégradation de la TG circulante (sous forme de chylomicrons ou de lipoprotéines de très faible densité ou VLDL) en FFA. Cela pourrait être utilisé comme forme d’énergie ou ensuite ré-estérifié sous forme de TG dans l’adipocyte.25 L’adipocytolyse, au contraire, est la destruction de la cellule adipocytaire, avec libération ultérieure de débris cellulaires et de TG qui peuvent ensuite être hydrolysés et éliminés via le système lymphatique ou l’excrétion rénale.20

Comme mentionné ci-dessus, aux stades initiaux, les propriétés de dissolution des graisses ont été incorrectement attribuées au PC – le composant principal du Lipostabil – mais les recherches effectuées par Rotunda et al.10 en 2004 a indiqué que l’agent réel qui a réellement produit l’effet de dissolution des graisses était l’acide désoxycholique, le détergent utilisé pour solubiliser le PC.

Par conséquent, à la lumière du mécanisme d’action décrit ci-dessus, ce que nous faisons en fait lors de l’utilisation d’agents d’injection de graisse (SDC) est l’adipocytolyse, qui est à la base de ces traitements.

Indications, effets secondaires et contre-indications

Les injections de dissolution des graisses sont principalement indiquées pour réduire et parfois éliminer les dépôts de graisse localisés, qui sont définis comme des zones graisseuses présentes chez les personnes de poids normal qui ne disparaissent pas malgré des exercices intensifs et / ou des mesures diététiques.26 Par conséquent, il ne s’agit pas d’un traitement de perte de poids et ce point doit être clairement adressé aux patients envisageant ce type d’intervention. Presque toutes les zones avec de la graisse localisée peuvent être traitées – d’après mon expérience, les plus populaires sont les rouleaux de dos, les sacs de selle, les « bra-roll » et les doubles mentons. Une autre indication concerne les patients qui présentent de petits morceaux de tissu adipeux après avoir subi une liposuccion ou d’autres procédures chirurgicales de réduction des graisses.27

Des traitements de dissolution des graisses ont également été utilisés avec succès pour traiter les lipomes; bien que dans de tels cas, les patients doivent être informés de la récurrence du lipome, car la capsule ne peut pas être éliminée.28 Sans aucun doute, l’apparition d’un certain nombre de cicatrices, en particulier dans les cas de lipomatose multiple, est évitée. De tels traitements ont également été utilisés pour traiter la « déformation de la bosse de buffle » derrière l’épaule, qui peut souvent être considérée comme le résultat d’une lipodystrophie liée au VIH.29 Les effets secondaires les plus courants sont l’enflure et les ecchymoses dans les zones traitées. Des douleurs ou des malaises sont parfois observés, mais cela nécessite rarement un traitement. L’enflure doit être correctement traitée avec les patients, car elle peut durer jusqu’à trois semaines. Les effets secondaires moins fréquemment observés sont des nodules inflammatoires et des engourdissements qui durent parfois jusqu’à six semaines.27 Des engourdissements ont été rapportés plus souvent lors du traitement de la région sous-mentale.30

Outre les contre–indications normales aux traitements cosmétiques (telles que la grossesse, l’allaitement, les maladies infectieuses aiguës ou auto–immunes), l’obésité – comme mentionné précédemment – n’est pas une indication en soi. Cependant, un plan de traitement sur mesure pour ces patients, qui comprendrait un engagement à un plan diététique et à de l’exercice, peut être proposé et peut avoir des résultats fantastiques, car l’ajout d’injections dissolvantes de graisse accélérera la réduction du volume et augmentera leur motivation à continuer avec le régime et l’exercice.

Les patients n’ayant pas suffisamment d’épaisseur de couche de graisse ne sont pas candidats à ces traitements car cela peut augmenter l’incidence des effets secondaires. Une épaisseur minimale de 1,5 cm est souhaitée, 27 et cela peut être facilement évalué en utilisant un « test de pincement » (Figure 1).

Des précautions doivent être prises lors du traitement des zones délicates telles que le sous-mental, les bajoues et l’intérieur du genou, et une connaissance approfondie de l’anatomie et la maîtrise de la technique sont essentielles pour obtenir les résultats souhaités et minimiser les effets secondaires indésirables.31 Les injections de dissolution des graisses ne sont plus indiquées pour traiter les coussinets adipeux des yeux. Les praticiens utilisant ces traitements doivent être particulièrement prudents avec les patients atteints de trouble dysmorphique corporel. Comme nous le savons tous, beaucoup de ces patients n’ont pas encore été diagnostiqués et nous devons être attentifs lors d’une consultation médicale pour identifier les signes d’alerte qui peuvent être évidents.

Administration du traitement

Comme mentionné, dans les premiers stades des traitements de dissolution des graisses, la seule technique disponible était la mésothérapie, qui implique de multiples injections intradermiques ou sous-dermiques de petites aliquotes de substances. Certains des produits actuellement disponibles utilisent encore cette méthode d’injection, mais sont toujours administrés sous-dermatique32 (figure 2).

Avec l’avènement de nouvelles formulations contenant du SDC, et en particulier avec Aqualyx, une technique appelée intralipothérapie a été développée.27 Le principal avantage est l’utilisation de seulement deux ou trois sites d’injection opposés par zone traitée (figure 3) par rapport à de nombreux sites d’injection avec mésothérapie. En plus de cela, il existe la possibilité de libérer l’agent adipocytolytique directement dans le tissu adipeux de manière homogène et à différents niveaux, réduisant ainsi l’apparition de nodules ou d’irrégularités de la peau. Les patients sont marqués et photographiés en position debout, et de préférence mesurés, pour documenter correctement les résultats du traitement. Une aiguille spécialement conçue de 70 à 100 mm de long est ensuite insérée et une technique de ventilateur rétrograde est utilisée pour traiter toute la surface du tissu. Une petite dose de lidocaïne à 2% est recommandée pour réduire l’inconfort pendant l’injection, qui est presque sans douleur.27,33 ATX-101 est livré avec une technique très spécifique et standardisée au niveau sous-environnemental.34 points de repère anatomiques clés dans cette zone sont la bordure mandibulaire inférieure, l’encoche antégoniale (un repère osseux au niveau du masséter antérieur qui se rapproche de l’emplacement du nerf mandibulaire marginal) et le cartilage thyroïdien.31 Une fois la zone sous-mentale marquée, une grille d’injection de 1 cm est utilisée pour marquer les sites d’injection (figure 4). Un volume de 0.2 ml de produit sont livrés sur chaque site, à l’aide d’une aiguille de calibre 30 de 13 mm. Une approche similaire est utilisée par d’autres formulations, telles que Celluform Plus. Dans tous les cas, plusieurs séances sont nécessaires, espacées de trois à quatre semaines pour permettre à la réponse inflammatoire normale, qui survient à la suite de l’adipocytolyse, de subvenir. Environ trois séances sont généralement nécessaires. Un point important à aborder est le besoin obligatoire d’une formation spécifique avant d’utiliser l’un de ces produits contenant du désoxycholate. Il s’agit d’assurer la bonne compréhension de son mécanisme d’action et de s’assurer que le traitement est livré avec précision.

Résultats

La satisfaction globale des patients est très bonne, bien que parfois le degré de réussite soit perçu différemment par les patients et les praticiens. Outre le fait que les praticiens ont accès à différents évaluateurs tels que la photographie, les mesures et même les échographies, une autre raison de cet écart est que les patients ne se souviennent souvent pas de l’étendue de leur préoccupation initiale, ce qui les conduit à sous-estimer les résultats. De plus, comme pour tout traitement esthétique, une sélection minutieuse des patients et une bonne gestion des attentes sont essentielles.33 Dans une étude multicentrique publiée sur l’expérience Aqualyx, les meilleurs résultats ont été observés sur les hanches, le double menton et les bosses de buffle, et les pires résultats ont été observés sur les bras et l’intérieur des cuisses.27 Le type de graisse Android (abdomen et hanches) montre une réactivité accrue au traitement; par conséquent, un nombre de séances plus faible est requis que les dépôts de type graisse gynoïde (sacs de selle, intérieur des cuisses et intérieur des genoux).33 Dans une étude monocentrique récemment publiée sur l’efficacité de l’ATX-101 pour le contour du cou, une amélioration statistiquement significative a été observée chez 88% des patients.35

Conclusion

Il existe suffisamment de données scientifiques prouvant l’efficacité des injections adipocytolytiques pour réduire les dépôts de graisse indésirables. Ces traitements sont sûrs, avec un minimum d’effets secondaires et presque aucune interférence avec les activités quotidiennes de nos patients. Cependant, une connaissance précise des mécanismes d’action et une formation et une certification appropriées, ainsi qu’une sélection minutieuse des patients, sont obligatoires pour atteindre le résultat souhaité.

Divulgation: M. Arturo Almeida est formateur au Royaume-Uni pour Aqualyx et Celluform/Celluform Plus, ainsi que formateur international pour Sagoni Melt.

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