Uno studio a lungo termine sull'effetto di Omalizumab sull'orticaria cronica spontanea | Radio Network

Caro editore:

L’orticaria cronica può sembrare una malattia banale ma è una sfida sia per il paziente che per il medico. Per il paziente la malattia è un prurito tormentoso che porta all’isolamento sociale. La natura volatile della malattia rende difficile la diagnosi e prendere una storia completa è lo strumento diagnostico più importante1.

L’EAACI/GA2LEN/WAO ha pubblicato due linee guida sulla classificazione e il trattamento dell’orticaria2. Secondo le linee guida di classificazione l’orticaria spontanea può essere suddivisa in orticaria cronica e acuta a seconda che i sintomi siano durati per più o meno di 6 settimane. I tipi cronici di orticaria sono suddivisi in orticaria fisica (freddo, pressione ritardata, orticaria vibratoria e orticaria factitia), altri tipi di orticaria (acquagenica, colinergica, orticaria da contatto e orticaria/anafilassi indotta da esercizio) e infine orticaria spontanea. Le orticarie spontanee croniche possono essere idiopatiche (55%) o autoimmuni (45%) come definite dalla presenza del recettore anti-IgE delle immunoglobuline (Ig)G, degli anticorpi della subunità α o degli anticorpi anti-IgE IgG. La linea guida per il trattamento EAACI / GA2LEN / WAO raccomanda l’uso di antistaminici non sedativi fino a un dosaggio quadruplo come prima linea di trattamento, seguita da antagonista dei leucotrieni e infine immunosoppressori sistemici o Omalizumab3.

Omalizumab è un anticorpo anti-IgE-IgG, approvato per il trattamento dell’asma allergico, che lega specifiche molecole di IgE, ma riduce anche l’espressione di FceRI sui basofili circolari4. Il meccanismo alla base dell’effetto sull’orticaria cronica è più oscuro. L’espressione di FceRI sui mastociti nella pelle è ridotta dopo la terapia con Omalizumab, riducendo così l’attivazione dei mastociti e il rilascio di istamina5.

L’attività dell’orticaria è misurata da un punteggio di attività dell’orticaria di 7 (UAS7), in cui il numero di alveari e l’intensità del prurito sono ciascuno segnati su una scala da 0~3 nei 7 giorni precedenti 6. Il dermatological quality of life Index (DQLI) è un questionario che misura l’impatto delle malattie dermatologiche sulla qualità della vita7. Fino ad ora sono stati pubblicati due studi randomizzati controllati con placebo sull’effetto di Omalizumab sull’orticaria e un gran numero di casi clinici comprendenti 1~20 pazienti ciascuno (accuratamente esaminati da Ivyanskiy et al.8. Presi insieme, questi studi suggeriscono l’uso di Omlizumab in dosi di 150 mg o 300 mg ogni seconda o quarta settimana. Il periodo di trattamento più lungo descritto fino ad ora è di 15 mesi.

Un totale di 15 pazienti trattati con Omalizumab per orticaria spontanea cronica durante il 2009~2012 presso il Dipartimento di Dermatologia, Aarhus University Hospital sono stati identificati. Sono stati registrati trattamenti precedenti, malattie concomitanti, durata dell’orticaria, livelli di IgE (normali<150) prima e durante il trattamento e risultati del saggio di rilascio di istamina basofila (BHRA) (test di rilascio di istamina, Reflab, Copenhagen, Danimarca). I questionari UAS7 e DQLI sono stati eseguiti prima delle iniezioni di Omalizumab. Il dosaggio era di 150 mg / 4 settimane o 300 mg / 4 settimane a seconda del peso e delle IgE sieriche. In caso di mancanza di effetto medicinale, il dosaggio di Omalizumab è stato raddoppiato o gli intervalli tra le iniezioni sono stati ridotti a due settimane.

Dei 15 pazienti (5 maschi, 10 femmine) uno è stato escluso a causa della mancanza di registrazione di UAS7 e DQLI regolarmente, e 1 paziente non ha avuto alcun effetto sulla sua orticaria dopo 2 mesi (3 iniezioni) e ha interrotto il trattamento (le caratteristiche del paziente possono essere trovate come paziente numero 14). La durata media dell’orticaria prima del trattamento con Omalizumab era di 5,9 anni (1~15) e il tempo medio di osservazione nel trattamento con Omalizumab era di 15,53 mesi (2~37). Le terapie precedenti senza effetto sono elencate nella Tabella 1 insieme a malattie concomitanti. Three patients had a positive BHRA (Chronic autoimmune urticaria), 10 were negative (Chronic idiopathic urticaria) and 1 was not determined.

Table 1

Patient characteristics

BHRA: basophil histamine release assay, HR-test: histamine release test, s-IgE: serum immunoglubulin E, M: male, F: female, NsAH: non-sedating antihistamines, SG: systemic glucocorticoids, SI: systemic immunesuppressants, My: mycophenolate mophetil, Ci: cyclosporine A, S: cyclosporine A, TG: topical steroid, A: azathioprine, COLD: malattia polmonare ostruttiva cronica.

*L’immunoterapia sistemica è stata ridotta fino a quando i pazienti hanno avuto troppi sintomi alla fine del ciclo di trattamento. †In alcuni casi i glucocorticoidi sistemici sono stati somministrati all’inizio del trattamento come conseguenza di una grave riacutizzazione dell’orticaria e poi si sono assottigliati.

Il DQLI medio ha mostrato una diminuzione significativa dopo il primo mese da 13,4 a 3,8 (p<0,001) e anche un’ulteriore diminuzione significativa dopo il secondo mese (p< 0.001), dopo di che si è stabilizzato su un livello basso (Fig. 1 BIS). UAS7 ha anche mostrato una diminuzione significativa nel primo mese da 31.1 a 8.0 (p<0.001) (Fig. 1B) dopo di che si è stabilizzato, ma le deviazioni standard sono state elevate durante l’intero periodo di osservazione.

(A) Media registrata con il numero di trattamenti. L’area ombreggiata rappresenta il numero di pazienti al dato numero di trattamento. (B) Punteggio UAS7 registrato con il numero di trattamenti. L’area ombreggiata illustra nuovamente il numero di pazienti. DQLI: indice dermatologico di qualità della vita, UAS7: punteggio di attività orticaria di 7. * p<0.001 come calcolato da ANOVA unidirezionale per i valori al numero di trattamento 1, 2 e 3.

I periodi documentati più lunghi di trattamento con Omalizumab fino ad ora sono stati di 15 mesi. Nel nostro materiale il periodo di trattamento più lungo è stato di 37 mesi. Nessuno dei pazienti nel nostro studio potrebbe mantenere il controllo dei sintomi senza antistaminici (12 su 14) o un altro soppressore immunitario sistemico (7 su 14). La significativa diminuzione del DQLI (Fig. 1) dimostra che Omalizumab è molto potente nel ripristinare la qualità della vita dei pazienti e nel controllare i sintomi. L’UAS7 ha anche mostrato una diminuzione significativa che indica che l’attività dell’orticaria è veramente diminuita. Le alte deviazioni standard riflettono che UAS7 è stato misurato nell’ultima settimana di un ciclo di iniezione, dove l’effetto di Omalizumab stava svanendo, permettendo la rottura dei sintomi dell’orticaria.

Un fatto interessante è che Omalizumab era efficiente indipendentemente dalle concentrazioni di s-IgE e che s-IgE aumentava durante il trattamento. Il meccanismo di questo è discusso, così come la scoperta reale. Potrebbe essere dovuto alle tecniche di misurazione che misurano sia le IgE libere che quelle immunocomplesse, quindi anche le IgE legate a Omalizumab9. Altri studi non sono stati in grado di riprodurre questa rilevazione10. Tuttavia orticaria spontanea cronica, se autoimmune o idiopatica dovrebbe per definizione essere indipendente da IgE, e può quindi essere la regolazione verso il basso di espressione FcReI sui mastociti e basofili che è importante.

In conclusione, questo studio suggerisce che omalizumab è un’eccellente scelta di trattamento per l’orticaria refrattaria al trattamento grave. Omalizumab, tuttavia, non sembra essere una cura per la malattia solo un trattamento sintomatico, indipendentemente dalla causa dell’orticaria. È un fenomeno ben noto nei pazienti trattati con Omalizumab per l’asma allergico che s-IgE può aumentare9, 10 e abbiamo osservato lo stesso fenomeno nella nostra coorte di pazienti affetti da orticaria cronica.

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