Utilizzo di iniezioni di dissoluzione del grasso

I metodi iniettabili per la riduzione del grasso non chirurgica, come la mesoterapia o il lipodissolve1 sono stati studiati per oltre due decenni. Dopo l’entusiasmo iniziale, queste terapie di riduzione del grasso hanno perso popolarità a causa della mancanza di studi controllati e di effetti collaterali indesiderati.2 Recentemente, tuttavia, la disponibilità di nuove formulazioni, la maggior parte delle quali a base di acido desossicolico, ha prodotto un aumento della loro domanda, in particolare in seguito all’approvazione della Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti di uno di loro in 2015, ATX-101, per la riduzione del grasso submentale.3

Storia di iniezioni di dissoluzione dei grassi

Alla fine degli anni ‘ 80, un medico italiano ha iniziato a utilizzare una preparazione di mesoterapia contenente fosfatidilcolina (PC) per l’infiltrazione di xantelasmi. Ha ottenuto risultati soddisfacenti e ha presentato il suo metodo al 5 ° Congresso internazionale di mesoterapia a Parigi nel 1988.4 Nel 1995, la dermatologa brasiliana Dr Patricia Rittes ha trattato i suoi cuscinetti oculari inferiori con iniezioni di PC (anche se questo non è consigliato, poiché ha eseguito il trattamento da sola). Il prodotto Dr Rittes utilizzato era Lipostabil Endovena, che è stato commercializzato in Europa, Sud America e Sud Africa ed è stato originariamente sviluppato per trattare l’embolia grassa dopo un trauma.2 Il principio attivo era PC con una piccola percentuale di desossicolato di sodio (DSC) per agire come detergente, poiché il PC non è solubile in acqua.7 Ha riportato buoni risultati, così ha iniziato a trattare i pazienti con depositi di grasso indesiderati, pubblicando i suoi risultati in una rivista peer-reviewed 2001.5 Questo è stato seguito da articoli su riviste popolari negli Stati UNITI6 e in altri paesi, concentrandosi su persone che sono riuscite ad avere depositi di grasso, come la cellulite, i rotoli posteriori e l’ernia del grasso della palpebra inferiore, eliminati con iniezioni “miracolose”. Tuttavia, nonostante il suo uso dilagante in Brasile, Lipostabil è stato vietato per uso cosmetico nel dicembre 2002 da ANVISA, l’equivalente brasiliano alla FDA negli Stati Uniti. La FDA e la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) nel Regno Unito hanno successivamente emesso forti avvertimenti contro il suo uso cosmetico in quanto non vi erano studi clinici a supporto della sua efficacia.8,9

Agenti di dissoluzione dei grassi

Sodio desossicolato

La descrizione di Rotunda et al.10 e altri autori11 – 12 sull’effetto farmacologico della DSC ha originato un maggiore interesse per questa sostanza e, successivamente, una gamma di prodotti è diventata disponibile sul mercato. La DSC è un acido biliare secondario e quindi il suo ruolo nella bile è quello di emulsionare il grasso per facilitarne la digestione. La DSC agisce come detergente, compromettendo il doppio strato di fosfolipidi e portando alla lisi cellulare. SDC si comporta come un detergente ionico, interrompendo la membrana cellulare introducendo i loro gruppi idrossilici polari nel nucleo idrofobo del doppio strato. Ciò porterà alla solubilizzazione delle proteine associate alla membrana e la membrana cellulare collassa infine in micelle miste di fosfolipidi e molecole detergenti.12 Tuttavia, uno dei principali problemi con DSC è la mancanza di specificità per quanto riguarda l’attività detergente. In passato, le soluzioni acquose di DSC sono state utilizzate attraverso la mesoterapia e sono stati segnalati numerosi casi di necrosi cutanea.13 Esperimenti in vitro hanno rivelato che gli adipociti maturi erano più resistenti alla lisi cellulare indotta da detersivo rispetto ad altri tipi di cellule, sollevando quindi preoccupazioni sulla sicurezza dell’uso di questa sostanza nel compartimento grasso.14 Ulteriori studi hanno dimostrato che la DSC è più efficace se c’è un contenuto proteico inferiore nella cellula, come nel caso degli adipociti (contenuto proteico inferiore al 5%).15

Uno dei primi prodotti contenenti DSC disponibili sul mercato dell’UE era una sostanza gelatinosa tamponata con galattosio nota come soluzione di Motolese o Aqualyx.16 E ‘ stato rilasciato nel 2008 ed è diventato disponibile nel Regno Unito nel 2014. Aqualyx era originariamente contrassegnato CE come un dispositivo medico di classe III da utilizzare come coadiuvante alla terapia di cavitazione ad ultrasuoni;27 sebbene, questo marchio CE sia attualmente in fase di revisione per ragioni non mediche che esulano dal mandato di questo articolo, e quindi il suo uso è considerato off-label.

Altri marchi sono diventati disponibili anche nel mercato britannico, come DesoBody/DesoFace o Celluform e Celluform Plus. Tutti hanno DSC in comune, e differiscono nella concentrazione di DSC presente per millilitro e / o l’associazione con altre sostanze.

Il prodotto che ha davvero aumentato la consapevolezza su questi gruppi di agenti che dissolvono i grassi è ATX-101, noto come Kybella nel mercato statunitense e Belkyra in Canada e nell’UE.17 È stato approvato dalla FDA come farmaco iniettabile di prima classe per il miglioramento dell’aspetto di convessità da moderata a grave o pienezza associata alla classe submentale.2 La sua efficacia e sicurezza clinica è stata confermata in quattro grandi studi di fase 3, due condotti in Europa e due negli Stati Uniti e in Canada.18-19 Anche se non è ancora disponibile nel Regno Unito (al momento della pubblicazione), l’esperienza in altri paesi europei sembra essere promettente.

Fosfatidilcolina

Nei suoi primi giorni, si pensava che il PC fosse l’agente attivo di fusione dei grassi presente in Lipostabil; tuttavia, il suo ruolo sul PC non è attualmente chiaro.

Il PC è il fosfolipide più importante nel corpo umano e tra il 40-50% delle membrane cellulari è composto da PC, quindi fornisce il principale supporto strutturale.20 È uno dip dipolare con proprietà sia lipofile che idrofile, che lo rende un emulsionante naturale con la capacità di emulsionare i lipidi del sangue. Può ridurre i livelli di colesterolo in una certa misura e il suo uso endovenoso può prevenire l’embolia grassa nei pazienti traumatizzati o dopo un intervento chirurgico ortopedico maggiore.21 Sebbene ci siano state diverse ipotesi su come il PC agisce come un dissolvente grasso (uno è che a causa delle sue proprietà emulsionanti può sciogliere i trigliceridi e trasportarli), nessuno di loro in realtà lo spiega.12 È stato anche ipotizzato che la presenza di PC all’interno degli iniettabili contenenti DSC contribuisca a controllare l’azione detergente della DSC.9 Un altro studio suggerisce che l’associazione di PC e DSC può regolare l’espressione di fattori correlati alla lipolisi e, quindi, stimolare la lipolisi.22 Uno dei prodotti attualmente disponibili ha PC nella formulazione (Celluform).

Altri ingredienti

Altri principi attivi sono stati anche descritti come agenti che dissolvono i grassi o come coadiuvanti all’azione della DSC. La L-carnitina è conosciuta per promuovere il trasporto degli acidi grassi nella matrice mitocondriale dell’adipocita durante la ripartizione dei lipidi. È disponibile come integratore alimentare ma è presente in alcuni prodotti contenenti DSC (Sagoni Melt, che non è attualmente disponibile nel Regno Unito) e formulazioni di mesoterapia.23 La caffeina aiuta nell’idrolizzazione dei trigliceridi all’interno degli adipociti. Facilmente disponibile in diverse bevande e integratori, è spesso usato in combinazione all’interno di preparati di mesoterapia.24

Lipolisi o adipocitolisi?

La lipolisi è il processo biologico per il quale i trigliceridi (TG) sono suddivisi in acidi grassi liberi (FFA) e glicerolo. Questo processo può avvenire sia a livello intracellulare che extracellulare. La lipolisi intra-adipocitaria viene effettuata da lipasi ormono-dipendenti e il suo obiettivo è quello di utilizzare lo stoccaggio lipidico al vacuolo intracitoplasmatico come fonte di energia. La cascata lipolitica viene attivata sui recettori β dalle catecolamine o dal cortisolo e richiede un secondo messaggero, principalmente cAMP. Tuttavia, a livello extracellulare, la lipolisi è mediata dalle lipasi lipoproteiche, sia di origine muscolare che adipocitaria, ed è responsabile della rottura del TG circolante (sotto forma di chilomicroni o lipoproteine a bassissima densità o VLDL) a FFA. Questo potrebbe essere usato come forma di energia o successivamente riesterificato come TG all’interno dell’adipocita.25 L’adipocitolisi, al contrario, è la distruzione della cellula adipocitaria, con il successivo rilascio di detriti cellulari e TG che possono, successivamente, essere idrolizzati ed eliminati attraverso il sistema linfatico o l’escrezione renale.20

Come accennato in precedenza, nelle fasi iniziali, le proprietà di dissoluzione del grasso sono state erroneamente attribuite al PC-il componente principale di Lipostabil – ma la ricerca eseguita da Rotunda et al.10 nel 2004 ha indicato che il vero agente che ha effettivamente prodotto l’effetto di dissoluzione dei grassi era l’acido desossicolico, il detergente utilizzato per solubilizzare il PC.

Pertanto, alla luce del meccanismo d’azione sopra descritto, ciò che stiamo effettivamente facendo quando si utilizzano agenti di iniezione di grasso (DSC) è l’adipocitolisi, che è la base dietro questi trattamenti.

Indicazioni, effetti collaterali e controindicazioni

Le iniezioni per sciogliere i grassi sono principalmente indicate per ridurre e talvolta eliminare i depositi di grasso localizzati, che sono definiti come aree grasse presenti in individui di peso normale che non vanno via nonostante l’intenso esercizio fisico e / o misure dietetiche.26 Pertanto, questo non è un trattamento di perdita di peso, e questo punto dovrebbe essere chiaramente indirizzato ai pazienti che considerano questo tipo di intervento. Quasi tutte le aree con grasso localizzato possono essere trattate – nella mia esperienza i più popolari sono i rotoli posteriori, le borse da sella, il “bra-roll” e il doppio mento. Un’altra indicazione è per i pazienti che presentano con piccoli grumi di tessuto adiposo dopo aver subito la liposuzione o altre procedure chirurgiche di riduzione del grasso.27

Trattamenti per la dissoluzione dei grassi sono stati utilizzati con successo anche per il trattamento dei lipomi; sebbene in tali casi, i pazienti debbano essere informati sulla recidiva del lipoma, in quanto la capsula non può essere eliminata.28 Indubbiamente, il verificarsi di un certo numero di cicatrici, in particolare nei casi con lipomatosi multipla, è evitato. Tali trattamenti sono stati utilizzati anche per trattare la cosiddetta “deformità della gobba di bufalo” dietro la spalla, che può essere spesso vista come conseguenza della lipodistrofia correlata all’HIV.29 Gli effetti indesiderati più comuni sono gonfiore e lividi nelle aree trattate. A volte si osserva dolore o disagio, ma questo raramente richiede un trattamento. Il gonfiore deve essere adeguatamente affrontato con i pazienti, in quanto può durare fino a tre settimane. Gli effetti collaterali meno comunemente visti sono noduli infiammatori e intorpidimento che a volte durano fino a sei settimane.27 Intorpidimento è stato riportato più spesso durante il trattamento dell’area submentale.30

Oltre alle normali controindicazioni per i trattamenti cosmetici (come gravidanza, allattamento, malattie infettive acute o autoimmuni), l’obesità – come accennato in precedenza – non è un’indicazione in sé. Tuttavia, un piano di trattamento su misura per tali pazienti, che includerebbe l’impegno per un piano dietetico e l’esercizio fisico, può essere offerto e può avere risultati fantastici, poiché l’aggiunta di iniezioni di dissoluzione del grasso accelererà la riduzione del volume e aumenterà la loro motivazione a continuare con la dieta e l’esercizio fisico.

I pazienti senza uno spessore sufficiente di strato di grasso non sono candidati a questi trattamenti in quanto ciò potrebbe aumentare l’incidenza di effetti collaterali. Si desidera uno spessore minimo di 1,5 cm,27 e questo può essere facilmente valutato utilizzando un “pinch test” (Figura 1).

Si deve prestare attenzione quando si trattano aree delicate come il sottomentale, le mascelle e il ginocchio interno, e un’ampia conoscenza dell’anatomia e la padronanza della tecnica sono fondamentali per ottenere i risultati desiderati e ridurre al minimo gli effetti collaterali indesiderati.31 Le iniezioni per sciogliere i grassi non sono più indicate per trattare i cuscinetti adiposi oculari. I professionisti che utilizzano questi trattamenti devono essere particolarmente attenti con i pazienti con disturbo dismorfico del corpo. Come tutti sappiamo, molti di questi pazienti non sono ancora stati diagnosticati e dovremmo essere consapevoli durante una visita medica per identificare i segni di allarme che possono essere evidenti.

Erogazione del trattamento

Come accennato, nelle prime fasi dei trattamenti per la dissoluzione dei grassi, l’unica tecnica disponibile era la mesoterapia, che prevede iniezioni intradermiche o subdermiche multiple di piccole aliquote di sostanze. Alcuni dei prodotti attualmente disponibili utilizzano ancora questo metodo di iniezione, ma vengono sempre somministrati subdermalmente32 (Figura 2).

Con l’avvento di nuove formulazioni contenenti DSC, e in particolare con Aqualyx, è stata sviluppata una tecnica chiamata intralipoterapia.27 Il vantaggio principale è l’uso di solo due o tre siti di iniezione opposti per area trattata (Figura 3) rispetto a numerosi siti di iniezione con mesoterapia. Oltre a questo, vi è la possibilità di rilasciare l’agente adipocitolitico direttamente nel tessuto adiposo in modo omogeneo ea diversi livelli, riducendo quindi l’insorgenza di noduli o irregolarità della pelle. I pazienti sono contrassegnati e fotografati in posizione eretta, e preferibilmente misurati, per documentare correttamente i risultati del trattamento. Viene quindi inserito un ago appositamente progettato lungo tra 70 mm e 100 mm e viene utilizzata una tecnica di ventaglio retrogrado per trattare l’intera superficie del tessuto. Si raccomanda una piccola dose di lidocaina al 2% per ridurre il disagio durante l’iniezione, che è quasi indolore.27,33 ATX-101 viene fornito con una tecnica molto specifica e standardizzata a livello submentale.34 Punti di riferimento anatomici chiave in quest’area sono il bordo mandibolare inferiore, la tacca antegoniale (un punto di riferimento osseo al massetere anteriore che approssima la posizione del nervo mandibolare marginale) e la cartilagine tiroidea.31 Dopo aver contrassegnato l’area submentale, viene utilizzata una griglia di iniezione di 1 cm per contrassegnare i siti di iniezione (Figura 4). Un volume di 0.2 ml di prodotto viene consegnato in ogni sito, utilizzando un calibro 30 13mm ago. Un approccio simile è utilizzato da altre formulazioni, come Celluform Plus. In tutti i casi, sono necessarie diverse sedute, distanziate tra tre e quattro settimane per consentire la normale risposta infiammatoria, che si verifica come conseguenza dell’adipocitolisi, di sovvenzionare. Di solito sono necessarie circa tre sessioni. Un punto importante da affrontare è la necessità obbligatoria di una formazione specifica prima di utilizzare uno qualsiasi di questi prodotti contenenti desossicolato. Questo per garantire la corretta comprensione del suo meccanismo d’azione e per assicurarsi che il trattamento sia consegnato con precisione.

Risultati

La soddisfazione generale dei pazienti è molto buona, anche se a volte il grado di successo è percepito in modo diverso da pazienti e professionisti. Oltre al fatto che i professionisti hanno accesso a diversi valutatori come la fotografia, le misurazioni e persino le scansioni ecografiche, un altro motivo di questa discrepanza è che i pazienti spesso non ricordano l’entità della loro preoccupazione originale, portandoli a sottovalutare i risultati. Inoltre, come per qualsiasi trattamento estetico, è fondamentale un’attenta selezione del paziente e una corretta gestione delle aspettative.In uno studio multicentrico pubblicato su Aqualyx experience, i risultati migliori sono stati osservati su fianchi, doppio mento e gobbe di bufalo, mentre i risultati peggiori sono stati osservati su braccia e interno coscia.27 Android di tipo grasso (addome e fianchi) mostra aumentare la reattività al trattamento; pertanto, un minor numero di sessioni sono necessari rispetto gynoid depositi di tipo grasso (borse da sella, interno cosce e ginocchio interno).33 In uno studio a singolo centro pubblicato di recente sull’efficacia di ATX-101 per il contouring del collo, è stato osservato un miglioramento statisticamente significativo nell ‘ 88% dei pazienti.35

Conclusione

Ci sono abbastanza dati scientifici che dimostrano l’efficacia delle iniezioni adipocitolitiche per ridurre i depositi di grasso indesiderati. Questi trattamenti sono sicuri, con effetti collaterali minimi e quasi nessuna interferenza con le attività quotidiane dei nostri pazienti. Tuttavia, una conoscenza accurata dei meccanismi di azione e una corretta formazione e certificazione, insieme ad un’attenta selezione del paziente, sono obbligatori per ottenere il risultato desiderato.

Divulgazione: Arturo Almeida è un formatore britannico per Aqualyx e Celluform / Celluform Plus, nonché un formatore internazionale per Sagoni Melt.

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