gebruik maken van vetoplossende injecties

injecteerbare methoden voor niet-chirurgische vetreductie, zoals mesotherapie of Lipodissolve1 zijn meer dan twee decennia onderzocht. Na aanvankelijke enthousiasme, verloren deze vet-vermindering therapieën Populariteit wegens gebrek aan gecontroleerde studies en ongewenste bijwerkingen.2 onlangs, echter, de beschikbaarheid van nieuwe formuleringen, de meeste van hen op basis van deoxycholzuur, heeft geleid tot een toename van hun vraag, met name na de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) goedkeuring van een van hen in 2015, ATX-101, voor vermindering van submentaal vet.3

voorgeschiedenis van vetoplossende injecties

eind jaren tachtig begon een Italiaanse arts een mesotherapiepreparaat met fosfatidylcholine (PC) te gebruiken voor de infiltratie van xanthelasma ‘ s. Hij behaalde bevredigende resultaten en presenteerde zijn methode op het 5e Internationale mesotherapie Congres in Parijs in 1988.4 in 1995 behandelde de Braziliaanse dermatoloog Dr.Patricia Rittes haar onderoogkussens met injecties van PC (hoewel dit niet wordt geadviseerd, omdat ze de behandeling zelf uitvoerde). Het product dat Dr Rittes gebruikte was Lipostabil Endovena, dat in Europa, Zuid-Amerika en Zuid-Afrika op de markt werd gebracht en oorspronkelijk werd ontwikkeld om vetembolie na trauma te behandelen.2 het werkzame bestanddeel was PC met een klein percentage natriumdeoxycholaat (SDC) als detergent, omdat PC niet in water oplosbaar is.7 ze meldde goede resultaten, dus begon om patiënten te behandelen met ongewenste vetophopingen, het publiceren van haar resultaten in een 2001 peer-reviewed tijdschrift.5 Dit werd gevolgd door artikelen in populaire tijdschriften in de US6 en andere landen, gericht op mensen die erin geslaagd zijn vetophopingen, zoals cellulitis, rugrollen en onderste ooglid vet hernia, geëlimineerd met ‘wonderbaarlijke’ injecties. Echter, ondanks het ongebreidelde gebruik in Brazilië, werd Lipostabil verboden voor cosmetisch gebruik in December 2002 door ANVISA, het Braziliaanse equivalent van de FDA in de VS. De FDA en de Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) in het Verenigd Koninkrijk gaven vervolgens sterke waarschuwingen tegen het cosmetische gebruik omdat er geen klinische proeven waren die de werkzaamheid ervan ondersteunden.8,9

vetoplossende middelen

Natriumdeoxycholaat

de beschrijving door Rotunda et al.10 en andere auteurs11-12 over het farmacologische effect van SDC ontstond een toegenomen interesse in deze stof, en vervolgens kwam een reeks producten op de markt. SDC is een secundair galzuur en daarom is zijn rol in de gal om het vet te emulgeren om de spijsvertering te vergemakkelijken. SDC fungeert als een detergent, resulterend in compromitterend de fosfolipide bilayer en leidend tot cellysis. SDC gedraagt zich als een ionisch detergens, het verstoren van het cellulaire membraan door de invoering van hun polaire hydroxylgroepen in de hydrophobic kern van de dubbellaag. Dit zal leiden tot solubilisatie van de membraangeassocieerde eiwitten, en het celmembraan stort uiteindelijk in in gemengde micellen van fosfolipiden en detergent moleculen.12 een van de belangrijkste problemen met SDC is echter het gebrek aan specificiteit met betrekking tot de detergent-activiteit. In het verleden, waterige oplossingen van SDC werden gebruikt door mesotherapie, en een aantal gevallen van huidnecrose werden gemeld.13 In vitro experimenten toonden aan dat volwassen adipocyten resistenter waren tegen detergent-geïnduceerde cellulaire lysis dan andere celtypes, waardoor bezorgdheid ontstond over de veiligheid van het gebruik van deze stof in het vetcompartiment.14 verdere studies toonden aan dat SDC effectiever is als er een lager eiwitgehalte in de cel is, zoals het geval is voor adipocyten (minder dan 5% eiwitgehalte).15

een van de eerste SDC-bevattende producten op de EU-markt was een gelatineachtige, galactose gebufferde stof, bekend als Motolese ‘ s solution of Aqualyx.16 het werd uitgebracht in 2008 en werd beschikbaar in het Verenigd Koninkrijk in 2014. Aqualyx was oorspronkelijk CE-gemarkeerd als een klasse III medisch hulpmiddel om te worden gebruikt als een adjuvans voor ultrasone cavitatie therapie;27 hoewel dit CE-merkteken momenteel wordt herzien om niet-medische redenen die buiten de werkingssfeer van dit artikel vallen, en daarom wordt het gebruik ervan als off-label beschouwd.

andere merken zijn ook beschikbaar op de Britse markt, zoals DesoBody/DesoFace of Celluform en Celluform Plus. Ze hebben allemaal SDC gemeen, en verschillen in de concentratie van SDC aanwezig per milliliter en/of de associatie met andere stoffen.

het product dat de bekendheid met deze groep vetoplossende middelen echt heeft vergroot, is ATX-101, bekend als Kybella op de Amerikaanse markt en Belkyra in Canada en de EU.17 Het werd goedgekeurd door de FDA als eerste-in-klasse injecteerbare drug voor verbetering in verschijning van gematigde aan strenge convexiteit of volheid geassocieerd met submental klasse.2 De werkzaamheid en klinische veiligheid ervan zijn bevestigd in vier grote fase 3-onderzoeken, twee uitgevoerd in Europa en twee in de VS en Canada.18-19 hoewel het nog niet beschikbaar is in het Verenigd Koninkrijk (op het moment van publicatie), lijkt de ervaring in andere Europese landen veelbelovend.

fosfatidylcholine

in het begin werd aangenomen dat PC het actieve vetsmeltmiddel was dat aanwezig is in Lipostabil; de rol ervan op PC is momenteel echter onduidelijk.

PC is het belangrijkste fosfolipide in het menselijk lichaam en tussen 40 en 50% van de celmembranen bestaat uit PC, zodat het de belangrijkste structurele ondersteuning biedt.20 Het is een dipolair ion met zowel lipofiele als hydrofiele eigenschappen, die tot het een natuurlijke emulgator met de capaciteit maken om bloedlipiden te emulgeren. Het kan cholesterolniveaus tot op zekere hoogte verminderen, en zijn intraveneuze gebruik kan vette embolie in traumapatiënten of na belangrijke orthopedische chirurgie verhinderen.21 hoewel er verschillende hypothesen zijn geweest over hoe PC als vetoplosbaar werkt (één is dat vanwege zijn emulgerende eigenschappen het triglyceriden kan oplossen en transporteren), verklaart geen van hen het eigenlijk.12 Er is ook gesuggereerd dat de aanwezigheid van PC in SDC-bevattende injectables helpen om de detergent werking van SDC te controleren.9 Een andere studie suggereert dat de associatie van PC en SDC de expressie van lipolyse-gerelateerde factoren kan regelen, en daarom, stimuleren lipolyse.22 een van de momenteel beschikbare producten heeft PC in de formulering (Celluform).

andere bestanddelen

andere actieve bestanddelen zijn ook beschreven als vetoplossende middelen of als adjuvantia voor de werking van SDC. L-carnitine is gekend om het vervoer van vetzuren in de mitochondrial Matrijs van adipocyte tijdens de afbraak van lipiden te bevorderen. Het is verkrijgbaar als voedingssupplement, maar is aanwezig in sommige SDC-bevattende producten (Sagoni Melt, die momenteel niet beschikbaar is in het Verenigd Koninkrijk) en mesotherapie formuleringen.23 cafeïne helpt bij de hydrolysatie van triglyceriden binnen de adipocyten. Beschikbaar in verschillende dranken en supplementen, wordt het vaak gebruikt in combinatie binnen mesotherapie preparaten.24

lipolyse of adipocytolyse?

lipolyse is het biologische proces waarbij de triglyceriden (TG) worden afgebroken tot vrije vetzuren (FFA) en glycerol. Dit proces kan op zowel intracellular als extracellular niveaus voorkomen. Intra-adipocyte lipolysis wordt uitgevoerd door hormoon-afhankelijke lipasen en zijn doel is om de lipideopslag bij intracytoplasmic vacuole als bron voor energie te gebruiken. De lipolytische cascade wordt geactiveerd bij de β-receptoren door catecholamines of cortisol, en vereist een tweede boodschapper, voornamelijk cAMP. Nochtans, op het extracellulaire niveau, wordt de lipolyse bemiddeld door lipoproteinlipasen, zowel van spier als adipocyte oorsprong, en is verantwoordelijk voor de analyse van het doorgeven van TG (in de vorm van chylomicrons of zeer-lage dichtheidslipoproteins of VLDL) aan FFA. Dit zou als vorm van energie kunnen worden gebruikt of later opnieuw veresterd als TG binnen de adipocyte.25 Adipocytolyse daarentegen is de vernietiging van de adipocyt-cel, met de daaropvolgende afgifte van celresten en TG die vervolgens kunnen worden gehydrolyseerd en geëlimineerd via het lymfestelsel of renale excretie.20

zoals hierboven vermeld, werden de vetoplossende eigenschappen in de beginfase ten onrechte toegeschreven aan PC – het hoofdbestanddeel van Lipostabil – maar aan het onderzoek dat werd uitgevoerd door Rotunda et al.10 in 2004 gaf aan dat het echte middel dat het vetoplossende effect produceerde, deoxycholzuur was, het wasmiddel dat werd gebruikt om PC op te lossen.

in het licht van het hierboven beschreven werkingsmechanisme is wat we in feite doen bij het gebruik van vetinjectiemiddelen (SDC) adipocytolyse, de basis achter deze behandelingen.

indicaties, bijwerkingen en contra-indicaties

vetoplossende injecties zijn voornamelijk geïndiceerd voor het verminderen en soms elimineren van lokale vetdepots, die worden gedefinieerd als vetachtige gebieden aanwezig bij personen met normaal gewicht die ondanks intensieve lichaamsbeweging en / of dieet niet verdwijnen.26 daarom is dit geen gewichtsverlies behandeling, en dit punt moet duidelijk worden gericht aan patiënten die overwegen dit soort interventie. Bijna elk gebied met gelokaliseerd vet kan worden behandeld – in mijn ervaring zijn de meest populaire rugrollen, zadeltassen, ‘BH-roll’ en dubbele kin. Een andere indicatie is voor patiënten die met kleine klontjes vetweefsel presenteren na het ondergaan van liposuctie of andere chirurgische vetreducerende procedures.

vetoplossende behandelingen zijn ook succesvol gebruikt om lipomen te behandelen; hoewel in dergelijke gevallen patiënten moeten worden geadviseerd over een recidief van lipoom, omdat de capsule niet kan worden geëlimineerd.28 ongetwijfeld wordt het optreden van een aantal littekens, met name in gevallen met meervoudige lipomatose, vermeden. Dergelijke behandelingen zijn ook gebruikt voor de behandeling van de zogenaamde ‘buffalo hump misvorming’ achter de schouder, die vaak kan worden gezien als gevolg van HIV-gerelateerde lipodystrofie.De meest voorkomende bijwerkingen zijn zwelling en blauwe plekken op de behandelde gebieden. Pijn of ongemak wordt soms waargenomen, maar dit behoeft zelden behandeling. Zwelling moet goed worden aangepakt met patiënten, als het kan duren tot drie weken. Minder vaak gezien bijwerkingen zijn inflammatoire knobbeltjes en gevoelloosheid die soms duren tot zes weken.Gevoelloosheid is vaker gemeld bij de behandeling van het submentale gebied.

naast de normale contra – indicaties voor cosmetische behandelingen (zoals zwangerschap, lactatie, acute infectieuze of auto – immuunziekten) is obesitas-zoals eerder vermeld-geen indicatie op zich. Nochtans, kan een op maat gemaakt behandelplan voor dergelijke patiënten, die toewijding aan een dieetplan en oefening zou omvatten, worden aangeboden en fantastische resultaten kunnen hebben, aangezien de toevoeging van vetoplossende injecties de volumevermindering zal versnellen en hun motivatie om met dieet en oefening voort te zetten verhogen.

patiënten zonder voldoende dikte van de vetlaag zijn niet in aanmerking voor deze behandelingen omdat dit de incidentie van bijwerkingen kan verhogen. Een minimumdikte van 1,5 cm is gewenst, 27 en dit kan gemakkelijk worden bepaald met behulp van een “pinch test” (figuur 1).

voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van gevoelige gebieden zoals de onderbeen, kaakbeen en binnenste knie, en uitgebreide anatomische kennis en beheersing van de techniek is essentieel om de gewenste resultaten te bereiken en ongewenste bijwerkingen te minimaliseren.31 vetoplossende injecties zijn niet langer geïndiceerd voor de behandeling van oogvet pads. Artsen die deze behandelingen gebruiken, moeten bijzonder voorzichtig zijn met patiënten met een dysmorfe stoornis in het lichaam. Zoals we allemaal weten, zijn veel van deze patiënten nog niet gediagnosticeerd en we moeten tijdens een medisch consult voorzichtig zijn om waarschuwingstekens te identificeren die duidelijk kunnen zijn.

levering van de behandeling

zoals vermeld was in de vroege stadia van vetoplossende behandelingen de enige beschikbare techniek mesotherapie, waarbij meerdere intradermale of subdermale injecties van kleine aliquots van stoffen worden gebruikt. Sommige van de momenteel beschikbare producten gebruiken deze injectiemethode nog steeds, maar worden altijd subdermaal toegediend 32 (Figuur 2).

met de komst van nieuwe SDC-bevattende formuleringen, en in het bijzonder met Aqualyx, werd een techniek genaamd intralipotherapie ontwikkeld.Het belangrijkste voordeel is het gebruik van slechts twee of drie tegenovergestelde injectieplaatsen per behandeld gebied (Figuur 3) ten opzichte van talrijke injectieplaatsen met mesotherapie. Evenals dit, is er de mogelijkheid om de adipocytolytische agent direct in het vette weefsel homogeen en op verschillende niveaus vrij te geven, daarom verminderend het voorkomen van knobbeltjes of onregelmatigheden van de huid. Patiënten worden gemarkeerd en gefotografeerd in een staande positie, en bij voorkeur gemeten, om de resultaten van de behandeling goed te documenteren. Een speciaal ontworpen naald die tussen 70mm en 100mm lang is wordt dan ingebracht en een retrograde ventilator techniek wordt gebruikt om het gehele oppervlak van weefsel te behandelen. Een kleine dosis 2% lidocaine wordt geadviseerd om ongemak tijdens de injectie te verminderen, die bijna pijnvrij is.27,33 ATX-101 wordt geleverd met een zeer specifieke en gestandaardiseerde techniek op submentaal niveau.34 belangrijke anatomische oriëntatiepunten in dit gebied zijn de inferieure mandibulaire grens, de antegonial notch (een benige oriëntatiepunt bij de voorste masseter die de locatie van de marginale mandibulaire zenuw benadert) en het schildklierkraakbeen.Nadat het gebied onder de huid is gemarkeerd, wordt een injectierooster van 1 cm gebruikt om de injectieplaatsen te markeren (Figuur 4). Een volume van 0.2 ml product wordt geleverd op elke plaats, met behulp van een 30 gauge 13mm naald. Een soortgelijke benadering wordt gebruikt door andere formuleringen, zoals Celluform Plus. In alle gevallen, worden verscheidene zittingen vereist, tussen drie tot vier weken apart om de normale ontstekingsreactie toe te staan, die als gevolg van adipocytolysis voorkomt, om te subsidiëren. Meestal zijn er ongeveer drie sessies nodig. Een belangrijk punt om aan te pakken is de verplichte behoefte aan specifieke training voordat een van deze deoxycholaathoudende producten wordt gebruikt. Dit is om het juiste begrip van het werkingsmechanisme te verzekeren en om ervoor te zorgen dat de behandeling nauwkeurig wordt geleverd.

resultaten

de algehele tevredenheid van patiënten is zeer goed, hoewel de mate van succes soms verschillend wordt waargenomen door patiënten en artsen. Naast het feit dat beoefenaars toegang hebben tot verschillende evaluatoren, zoals fotografie, metingen en zelfs echografie, is een andere reden voor deze discrepantie dat patiënten zich vaak de omvang van hun oorspronkelijke zorg niet herinneren, waardoor ze de resultaten onderschatten. Ook, zoals bij elke esthetische behandeling, zorgvuldige selectie van patiënten en een goed beheer van de verwachtingen is de sleutel.In een multicenter studie over Aqualyx experience werden de beste resultaten gezien op de heupen, de dubbele kin en de buffelbult, en de slechtste resultaten werden waargenomen op de armen en de binnenkant van de dijen.Android fat-type (buik en heupen) toont verhoogde responsiviteit op behandeling; daarom is een kleiner aantal sessies vereist dan gynoïde vet-type depots (zadeltassen, binnenbenen en binnenknie).In een recent gepubliceerd onderzoek in één centrum naar de werkzaamheid van ATX-101 voor de contouren van de nek, werd een statistisch significante verbetering waargenomen bij 88% van de patiënten.35

conclusie

Er zijn voldoende wetenschappelijke gegevens die de werkzaamheid van adipocytolytische injecties aantonen om ongewenste vetdepots te verminderen. Deze behandelingen zijn veilig, met minimale bijwerkingen en bijna geen interferentie met de dagelijkse activiteiten van onze patiënten. Echter, nauwkeurige kennis van de werkingsmechanismen en een goede training en certificering, samen met een zorgvuldige selectie van patiënten, zijn verplicht om het gewenste resultaat te bereiken.

informatieverschaffing: De Heer Arturo Almeida is een Britse trainer voor Aqualyx en Celluform / Celluform Plus, evenals een internationale trainer voor Sagoni Melt.

You might also like

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.