a utilização de injecções dissolventes em gorduras

métodos injectáveis para a redução da gordura não cirúrgica, tais como a mesoterapia ou Lipodissolve1, têm sido investigados durante mais de duas décadas. Após o entusiasmo inicial, estas terapias de redução de gordura perderam popularidade devido à falta de estudos controlados e efeitos colaterais indesejados.2 recentemente, no entanto, a disponibilidade de novas formulações, a maioria delas baseadas em ácido desoxicólico, tem produzido um aumento em sua demanda, particularmente após a aprovação da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA de uma delas em 2015, ATX-101, para a redução de gordura submental.3

história de injecções dissolventes em gorduras

no final dos anos 80, um médico italiano começou a utilizar uma preparação de mesoterapia contendo fosfatidilcolina (PC) para a infiltração de xantelasmas. Ele alcançou resultados satisfatórios e apresentou seu método no 5º Congresso Internacional de mesoterapia em Paris, em 1988.4, em 1995, a dermatologista Brasileira Dr Patricia Rittes tratou seus coletes oculares inferiores com injeções de PC (embora isso não seja recomendado, como ela mesma realizou o tratamento). O produto que o Dr. Rittes usou foi Lipostabil Endovena, que foi comercializado na Europa, América do Sul e África do Sul e foi originalmente desenvolvido para tratar embolia de gordura após trauma.O princípio activo era o PC com uma pequena percentagem de desoxicolato de sódio (SDC) para actuar como detergente, uma vez que o PC não é solúvel em água.Ela relatou bons resultados, então começou a tratar pacientes com depósitos de gordura indesejados, publicando seus resultados em um jornal revisado por pares de 2001.5 Isto foi seguido por artigos em revistas populares nos EUA 6 e outros países, focando em pessoas que conseguiram ter depósitos de gordura, como celulite, rolos nas costas e hérnia de gordura da pálpebra inferior, eliminados com injeções “milagrosas”. No entanto, apesar de seu uso desenfreado no Brasil, Lipostabil foi banido para uso cosmético em dezembro de 2002 pela ANVISA, o equivalente Brasileiro à FDA nos EUA. A FDA e a medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA), no Reino Unido, emitiram, subsequentemente, fortes advertências contra o seu uso cosmético, uma vez que não existiam ensaios clínicos que apoiassem a sua eficácia.8,9

dissolventes em gorduras

desoxicolato de sódio

a descrição por Rotunda et al.10 e outras autoras11-12 sobre o efeito farmacológico da SDC originaram um maior interesse por esta substância, e subsequentemente, uma gama de produtos tornou-se disponível no mercado. SDC é um ácido biliar secundário e, portanto, seu papel na bílis é emulsionar a gordura para facilitar a sua digestão. A SDC actua como um detergente, o que resulta em comprometer a bicamada fosfolípida e na lise celular. A SDC se comporta como um detergente iônico, interrompendo a membrana celular introduzindo seus grupos hidróxilo polares no núcleo hidrofóbico da camada intermédia. Isto levará à solubilização das proteínas associadas à membrana, e a membrana celular finalmente colapsa em micelas mistas de fosfolípidos e moléculas detergentes.12 No entanto, um dos principais problemas com a SDC é a falta de especificidade no que respeita à actividade dos detergentes. No passado, foram utilizadas soluções aquosas de SDC através de mesoterapia, e foram notificados vários casos de necrose da pele.13 experiências in vitro revelaram que os adipócitos maduros eram mais resistentes à lise celular induzida por detergentes do que outros tipos de células, pelo que suscitavam preocupações quanto à segurança da utilização desta substância no compartimento de gordura.Estudos adicionais mostraram que o SDC é mais eficaz se houver um menor teor proteico na célula, como é o caso dos adipócitos (menos de 5% de teor proteico).15

um dos primeiros produtos contendo SDC disponíveis no mercado DA UE foi uma substância gelatinosa de galactose, conhecida como solução Motolesa ou Aqualyx.16 foi lançado em 2008 e tornou-se disponível no Reino Unido em 2014. O Aqualyx foi originalmente marcado CE como um dispositivo médico de classe III a ser utilizado como adjuvante da terapia de cavitação ultra-sónica 27. outras marcas também estão disponíveis no mercado britânico, como a DesoBody/DesoFace ou a Celluform e a Celluform Plus. Todos eles têm SDC em comum, e diferem na concentração de SDC presente por mililitro e/ou a associação com outras substâncias.

O produto que realmente aumentou a consciência sobre este grupo de agentes dissolventes em gorduras é ATX-101, conhecido como Kybella no mercado DOS EUA e Belkyra no Canadá e na UE.Foi aprovado pela FDA como um medicamento injetável de primeira classe para melhoria na aparência de convexidade moderada a grave ou plenitude associada à classe submental.A sua eficácia e segurança clínica foram confirmadas em quatro grandes ensaios de Fase 3, dois realizados na Europa e dois nos EUA e no Canadá.18-19 embora ainda não esteja disponível no Reino Unido (no momento da publicação), a experiência noutros países europeus parece ser promissora.

fosfatidilcolina

nos seus primeiros dias, pensava-se que o PC era o agente activo de fusão de gorduras presente no Lipostabilo; no entanto, o seu papel no PC não é ainda claro.

PC é o fosfolípido mais importante no corpo humano, e entre 40-50% das membranas celulares são compostas de PC, por isso fornece o principal suporte estrutural.É um íon dipolar com propriedades lipofílicas e hidrofílicas, o que o torna um emulsionante natural com a capacidade de emulsionar os lípidos sanguíneos. Ele pode reduzir os níveis de colesterol em certa medida, e seu uso intravenoso pode prevenir embolia de gordura em pacientes de trauma ou após grande cirurgia ortopédica.21 embora tenha havido várias hipóteses de como o PC age como uma gordura dissolvente (sendo que devido às suas propriedades emulsionantes pode dissolver triglicéridos e transportá-los), nenhum deles realmente explica isso.Foi igualmente colocada a hipótese de que a presença de PC nos produtos injectáveis contendo SDC contribui para controlar a acção dos detergentes da SDC.Outro estudo sugere que a associação de PC e SDC pode regular a expressão de fatores relacionados à lipólise e, portanto, estimular a lipólise.22 Um dos produtos actualmente disponíveis Tem PC na formulação (Celluform).

outros componentes

outras substâncias activas foram também descritas como agentes dissolventes em gorduras ou como adjuvantes à acção da SDC. A L-carnitina é conhecida por promover o transporte de ácidos graxos para a matriz mitocondrial do adipócito durante a decomposição dos lípidos. Ele está disponível como um suplemento nutricional, mas está presente em alguns produtos contendo SDC (Sagoni Melt, que não está atualmente disponível no Reino Unido) e formulações de mesoterapia.A cafeína ajuda na hidrólise dos triglicéridos nos adipócitos. Facilmente disponível em diferentes bebidas e suplementos, é frequentemente utilizado em combinação com preparações de mesoterapia.Lipólise ou adipocitólise?

lipólise é o processo biológico para o qual os triglicéridos (TG) são decompostos em ácidos gordos livres (FFA) e glicerol. Este processo pode ocorrer tanto a nível intracelular como extracelular. A lipólise Intra-adipocitária é realizada por lipases hormonais e seu objetivo é usar o armazenamento lipídico no vacúolo intracitoplasmático como fonte de energia. A cascata lipolítica é desencadeada nos receptores β Por catecolaminas ou cortisol, e requer um segundo mensageiro, principalmente acampamento. No entanto, no nível extracelular, a lipólise é mediada por lipoproteínas, tanto de origem muscular como adipocitária, e é responsável pela degradação do TG circulante (na forma de quilomicrons ou lipoproteínas de muito baixa densidade ou VLDL) para FFA. Isto pode ser usado como uma forma de energia ou posteriormente reesterificado como TG dentro do adipócito.Pelo contrário, a Adipocitólise é a destruição da célula adipocitária, com a subsequente libertação de detritos celulares e TG que podem, subsequentemente, ser hidrolisados e eliminados através do sistema linfático ou da excreção renal.20

Como mencionado acima, nas fases iniciais, as propriedades dissolventes de gordura foram incorretamente atribuídas ao PC – o principal componente do Lipostabil – mas a pesquisa realizada pela Rotunda et al.10 em 2004 indicou que o agente real que realmente produziu o efeito dissolvente de gordura era o ácido desoxicólico, o detergente usado para solubilizar PC. portanto, à luz do mecanismo de Acção acima descrito, o que estamos de facto a fazer ao utilizar agentes de injecção de gordura (SDC) é a adipocitólise, que é a base por trás destes tratamentos. indicações, efeitos secundários e contra-indicações

injecções dissolventes em gordura são principalmente indicadas para reduzir e, por vezes, eliminar depósitos localizados de gordura, que são definidos como áreas gordas presentes em indivíduos com peso normal que não desaparecem apesar do exercício intensivo e/ou medidas de dieta.26 Portanto, este não é um tratamento de perda de peso, e este ponto deve ser claramente dirigido aos pacientes que consideram este tipo de intervenção. Quase qualquer área com gordura localizada pode ser tratada – na minha experiência, os mais populares são rolos para trás, Sacos de sela, ‘bra-roll’ e queixos duplos. Outra indicação é para pacientes que apresentam pequenos pedaços de tecido adiposo após submetidos a lipoaspiração ou outros procedimentos cirúrgicos redutores de gordura.27

Gordura-dissolução de tratamentos também têm sido usados com sucesso para tratar lipomas; embora, em tais casos, os pacientes devem ser aconselhados sobre lipoma de recorrência, como a cápsula não pode ser eliminado.28 sem dúvida, evita-se a ocorrência de uma série de cicatrizes, particularmente em casos de lipomatose múltipla. Estes tratamentos foram também utilizados para tratar a chamada “deformidade da nuca de búfalo” atrás do ombro, que pode ser frequentemente vista como resultado de lipodistrofia relacionada com o VIH.Os efeitos secundários mais frequentes são inchaço e nódoas negras nas áreas tratadas. Por vezes, observa-se dor ou desconforto, mas raramente é necessário tratamento. A tumefacção deve ser adequadamente tratada com os doentes, uma vez que pode durar até três semanas. Os efeitos secundários menos frequentemente observados são nódulos inflamatórios e dormência que por vezes duram até seis semanas.A dormência tem sido relatada mais frequentemente quando se trata a área submental.Além das contra – indicações normais para tratamentos cosméticos (como gravidez, aleitamento, doenças infecciosas agudas ou auto – imunes), a obesidade-como mencionado anteriormente-não é uma indicação em si mesma. No entanto, um plano de tratamento sob medida para esses pacientes, que incluiria o compromisso com um plano dietético e exercício, pode ser oferecido e pode ter resultados fantásticos, como a adição de injeções dissolventes de gordura vai acelerar a redução de volume e aumentar a sua motivação para continuar com a dieta e Exercício. os doentes sem espessura suficiente de camada de gordura não são candidatos a estes tratamentos, uma vez que podem aumentar a incidência de efeitos secundários. Pretende-se um mínimo de 1,5 cm de espessura,27, O que pode ser facilmente avaliado através de um “ensaio de preensão” (Figura 1).

deve ter-se precaução ao tratar áreas delicadas como a submental, a mandíbula e o joelho interno, e o conhecimento extenso da anatomia e o domínio da técnica é fundamental para alcançar os resultados desejados e minimizar os efeitos secundários indesejados.As injecções dissolventes em gordura já não estão indicadas para tratar as almofadas de gordura dos olhos. Os profissionais que utilizam estes tratamentos têm de ser particularmente cuidadosos com os doentes com doença dismórfica corporal. Como todos sabemos, muitos destes pacientes ainda não foram diagnosticados e devemos estar atentos durante uma consulta médica para identificar sinais de alerta que podem ser evidentes. como mencionado, nos estágios iniciais de tratamentos para dissolução de gordura, a única técnica disponível foi a mesoterapia, que envolve múltiplas injecções intradérmicas ou subdérmicas de pequenas alíquotas de substâncias. Alguns dos produtos actualmente disponíveis continuam a utilizar este método de injecção, mas são sempre administrados por via subcutânea 32 (Figura 2).

Com o advento das novas SDC-contendo formulações, e, em particular, com Aqualyx, uma técnica chamada de intralipotherapy foi desenvolvido.A principal vantagem é a utilização de apenas dois ou três locais de injecção opostos por área tratada (Figura 3) versus vários locais de injecção com mesoterapia. Além disso, existe a possibilidade de libertar o agente adipocitolítico directamente no tecido adiposo de forma homogénea e a diferentes níveis, reduzindo assim a ocorrência de nódulos ou irregularidades na pele. Os pacientes são marcados e fotografados em posição de pé, e de preferência medidos, para documentar adequadamente os resultados do tratamento. Uma agulha especialmente concebida com um comprimento entre 70 mm e 100 mm é então inserida e uma técnica retrógrada da ventoinha é utilizada para tratar toda a superfície do tecido. Recomenda-se uma pequena dose de 2% de lidocaína para reduzir o desconforto durante a injecção, que é quase isento de dor.27,33 ATX-101 é fornecido com uma técnica muito específica e padronizada a nível submental.34 principais marcos anatômicos nesta área são a fronteira mandibular inferior, o entalhe antegonial (um marco ósseo no masseter anterior que se aproxima da localização do nervo mandibular marginal) e a cartilagem tireóide.Após a marcação da área submental, utiliza-se uma grelha de injecção de 1cm para marcar os locais de injecção (Figura 4). Um volume de 0.2 ml de produto é fornecido em cada local, usando uma agulha de 13 mm de calibre 30. Uma abordagem similar é usada por outras formulações, como Celluform Plus. Em todos os casos, são necessárias várias sessões, espaçadas entre três a quatro semanas de intervalo, para permitir que a resposta inflamatória normal, que ocorre como consequência da adipocitólise, diminua. Aproximadamente três sessões são normalmente necessárias. Um ponto importante a abordar é a necessidade obrigatória de formação específica antes de utilizar qualquer um destes produtos contendo desoxicolatos. Isto é para garantir a compreensão adequada do seu mecanismo de ação e para se certificar de que o tratamento é entregue com precisão.

Resultados

de Pacientes satisfação geral é muito bom, apesar de, por vezes, o grau de sucesso é percebido de forma diferente pelos pacientes e profissionais. Além do fato de que os profissionais têm acesso a diferentes avaliadores, como fotografia, medições e até mesmo ecografias, outra razão para esta discrepância é que os pacientes muitas vezes não se lembram da extensão de sua preocupação original, levando-os a subestimar os resultados. Além disso, como em qualquer tratamento estético, a seleção cuidadosa do paciente e o manejo adequado das expectativas é fundamental.Num estudo multicêntrico publicado sobre a experiência Aqualyx, os melhores resultados foram observados nos quadris, queixo duplo e corcundas de búfalo, e os piores resultados foram observados nos braços e nas coxas interiores.27 O tipo de gordura Android (abdômen e quadris) mostra aumento da resposta ao tratamento; portanto, um número menor de sessões são necessárias do que os depósitos de gordura ginóide (Sacos de sela, coxas interiores e joelho interno).Num estudo de um único centro, recentemente publicado, sobre a eficácia do ATX-101 para a contorno do pescoço, observou-se uma melhoria estatisticamente significativa em 88% dos doentes.35

Conclusão

Há dados científicos suficientes que comprovem a eficácia de adipocytolytic injeções para reduzir os depósitos de gordura. Estes tratamentos são seguros, com efeitos secundários mínimos e quase sem interferência com as actividades diárias dos nossos doentes. No entanto, o conhecimento preciso dos mecanismos de ação e o treinamento e certificação adequados, juntamente com uma seleção cuidadosa do paciente, são obrigatórios para alcançar o resultado desejado. divulgação: Arturo Almeida é um treinador do Reino Unido para Aqualyx e Celluform / Celluform Plus, bem como um treinador internacional para Sagoni Melt.

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