användning av Fettupplösande injektioner

injicerbara metoder för icke-kirurgisk fettreduktion, såsom mesoterapi eller Lipodissolve1 har undersökts i över två decennier. Efter initial entusiasm förlorade dessa fettreduceringsterapier popularitet på grund av brist på kontrollerade studier och oönskade biverkningar.2 nyligen har dock tillgången på nya formuleringar, de flesta baserade på deoxikolsyra, producerat en ökning av deras efterfrågan, särskilt efter US Food and Drug Administration (FDA) godkännande av en av dem 2015, ATX-101, för minskning av submentalt fett.3

historia av fettupplösande injektioner

i slutet av 1980-talet började en italiensk läkare använda ett mesoterapipreparat innehållande fosfatidylkolin (PC) för infiltrering av xanthelasmas. Han uppnådde tillfredsställande resultat och presenterade sin metod vid den 5: e internationella Mesoterapikongressen i Paris 1988.4 1995 behandlade den brasilianska hudläkaren Dr Patricia Rittes sina nedre ögonkuddar med injektioner av PC (även om detta inte rekommenderas, eftersom hon själv utförde behandlingen). Produkten Dr Rittes använde var Lipostabil Endovena, som marknadsfördes i Europa, Sydamerika och Sydafrika och utvecklades ursprungligen för att behandla fettemboli efter trauma.2 den aktiva principen var PC med en liten andel natriumdeoxikolat (SDC) för att fungera som tvättmedel, eftersom PC inte är vattenlösligt.7. hon rapporterade bra resultat, så började behandla patienter med oönskade fettavlagringar och publicerade sina resultat i en peer-reviewed journal 2001.5 Detta följdes av artiklar i populära tidskrifter i USA6 och andra länder, med fokus på människor som lyckades få fettavlagringar, såsom celluliter, ryggrullar och nedre ögonlocksfettbråck, eliminerade med ’mirakulösa’ injektioner. Trots sin skenande användning i Brasilien förbjöds Lipostabil för kosmetisk användning i December 2002 av ANVISA, den brasilianska motsvarigheten till FDA i USA. FDA och Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) i Storbritannien utfärdade därefter starka varningar mot dess kosmetiska användning eftersom det inte fanns några kliniska prövningar som stödde dess effektivitet.8,9

fettlösande medel

Natriumdeoxikolat

beskrivningen av Rotunda et al.10 och andra författare11 – 12 om den farmakologiska effekten av SDC uppstod ett ökat intresse för detta ämne, och därefter blev en rad produkter tillgängliga på marknaden. SDC är en sekundär gallsyra och därför är dess roll i gallan att emulgera fettet för att underlätta dess matsmältning. SDC fungerar som ett tvättmedel, vilket resulterar i att kompromissa med fosfolipid-dubbelskiktet och leder till celllys. SDC beter sig som ett joniskt tvättmedel och stör det cellulära membranet genom att införa sina polära hydroxylgrupper i den hydrofoba kärnan i dubbelskiktet. Detta kommer att leda till solubilisering av de membranassocierade proteinerna, och cellmembranet kollapsar slutligen i blandade miceller av fosfolipider och tvättmedelsmolekyler.12 ett av de största problemen med SDC är emellertid bristen på specificitet när det gäller tvättmedelsaktiviteten. Tidigare användes vattenhaltiga lösningar av SDC genom mesoterapi, och ett antal fall av hudnekros rapporterades.13 in vitro-experiment avslöjade att mogna adipocyter var mer resistenta mot tvättmedelsinducerad cellulär Lys än andra celltyper, vilket väckte oro över säkerheten vid användning av detta ämne i fettfacket.14 ytterligare studier visade att SDC är effektivare om det finns ett lägre proteininnehåll i cellen, vilket är fallet för adipocyter (mindre än 5% proteininnehåll).15

en av de första SDC-innehållande produkterna på EU-marknaden var en galaktosbuffrad, gelatinös substans som kallades Motoleses lösning eller Aqualyx.16 den släpptes 2008 och blev tillgänglig i Storbritannien 2014. Aqualyx var ursprungligen CE-märkt som en medicinsk produkt av klass III som ska användas som ett adjuvans för ultraljudskavitationsterapi;27 fastän, detta CE-märke är för närvarande under granskning av icke-medicinska skäl som ligger utanför denna artikel, och därför betraktas dess användning som off-label.

andra märken har också blivit tillgängliga på den brittiska marknaden, som DesoBody/Desoface eller Celluform och Celluform Plus. De har alla SDC gemensamt och skiljer sig åt i koncentrationen av SDC närvarande per milliliter och/eller föreningen med andra ämnen.

den produkt som verkligen har ökat medvetenheten om denna grupp av fettlösande medel är ATX-101, känd som Kybella på den amerikanska marknaden och Belkyra i Kanada och EU.17 Det godkändes av FDA som ett förstklassigt injicerbart läkemedel för förbättring av utseendet av måttlig till svår konvexitet eller fullhet i samband med submental klass.2 dess effekt och kliniska säkerhet har bekräftats i fyra stora fas 3-studier, två genomförda i Europa och två i USA och Kanada.18-19 även om det ännu inte är tillgängligt i Storbritannien (vid tidpunkten för publiceringen) verkar erfarenheterna i andra europeiska länder vara lovande.

fosfatidylkolin

i sina tidiga dagar ansågs PC vara det aktiva fettsmältningsmedlet närvarande i Lipostabil; emellertid är dess roll på PC för närvarande oklart.

PC är den viktigaste fosfolipiden i människokroppen och mellan 40-50% av cellmembranen består av PC så det ger det huvudsakliga strukturella stödet.20 Det är en dipolär jon med både lipofila och hydrofila egenskaper, vilket gör det till ett naturligt emulgeringsmedel med förmågan att emulgera blodlipider. Det kan minska kolesterolnivåerna i viss utsträckning, och dess intravenösa användning kan förhindra fettemboli hos traumapatienter eller efter större ortopedisk kirurgi.21 Även om det har funnits flera hypoteser om hur PC fungerar som ett fettlösningsmedel (en är att det på grund av dess emulgerande egenskaper kan lösa triglycerider och transportera dem), förklarar ingen av dem faktiskt det.12 Det har också antagits att närvaron av PC i SDC-innehållande injicerbara ämnen hjälper till att kontrollera SDC: s tvättmedelsverkan.9 En annan studie tyder på att föreningen av PC och SDC kan reglera uttrycket av lipolysrelaterade faktorer och därför stimulera lipolys.22 en av de produkter som för närvarande finns tillgängliga har PC i formuleringen (Celluform).

andra ingredienser

andra aktiva ingredienser har också beskrivits som fettlösande medel eller som adjuvanser till verkan av SDC. L-karnitin är känt för att främja transporten av fettsyror i adipocytens mitokondriella matris under nedbrytningen av lipider. Det finns som näringstillskott men finns i vissa SDC-innehållande produkter (Sagoni Melt, som för närvarande inte finns i Storbritannien) och mesoterapiformuleringar.23 koffein hjälper till vid hydrolysering av triglycerider i adipocyterna. Lätt tillgänglig i olika drycker och kosttillskott, det används ofta i kombination inom mesoterapipreparat.24

lipolys eller adipocytolys?

lipolys är den biologiska processen för vilken triglyceriderna (TG) bryts ner i fria fettsyror (FFA) och glycerol. Denna process kan inträffa vid både intracellulära eller extracellulära nivåer. Intra-adipocyt lipolys utförs av hormonberoende lipaser och dess mål är att använda lipidlagringen vid den intracytoplasmiska vakuolen som en energikälla. Den lipolytiska kaskaden utlöses vid hCG-receptorerna av katekolaminer eller kortisol, och kräver en andra budbärare, huvudsakligen cAMP. På den extracellulära nivån medieras lipolys av lipoproteinlipaser, både från muskulärt och adipocytiskt ursprung, och är ansvarig för nedbrytningen av cirkulerande TG (i form av chylomikroner eller mycket lågdensitetslipoproteiner eller VLDL) till FFA. Detta kan användas som en form av energi eller därefter omförestras som TG inom adipocyten.25 Adipocytolys är tvärtom förstörelsen av adipocytcellen, med efterföljande frisättning av cellrester och TG som därefter kan hydrolyseras och elimineras via lymfsystemet eller renal utsöndring.20

som nämnts ovan, i de inledande stadierna, var de fettlösande egenskaperna felaktigt tillskrivna PC-huvudkomponenten i Lipostabil – men forskningen utförd av Rotunda et al.10 2004 indikerade att det verkliga medlet som faktiskt producerade den fettlösande effekten var deoxikolsyra, tvättmedlet som användes för att solubilisera PC.

därför, mot bakgrund av den ovan beskrivna verkningsmekanismen, vad vi faktiskt gör när vi använder fettinjektionsmedel (SDC) är adipocytolys, vilket är grunden bakom dessa behandlingar.

indikationer, biverkningar och kontraindikationer

fettupplösande injektioner indikeras huvudsakligen för att minska och ibland eliminera lokaliserade fettdepåer, som definieras som feta områden som finns i normalviktiga individer som inte försvinner trots intensiv träning och/eller dietåtgärder.26 därför är detta inte en viktminskningsbehandling, och denna punkt bör tydligt riktas till patienter som överväger denna typ av intervention. Nästan alla områden med lokaliserat fett kan behandlas-enligt min erfarenhet är de mest populära ryggrullar, sadelväskor, ’bra-roll’ och dubbla hakor. En annan indikation är för patienter som uppvisar små klumpar av fettvävnad efter att ha genomgått fettsugning eller andra kirurgiska fettreducerande förfaranden.27

fettlösande behandlingar har också framgångsrikt använts för att behandla lipom; även om patienter i sådana fall måste informeras om lipomåterfall, eftersom kapseln inte kan elimineras.28 utan tvekan undviks förekomsten av ett antal ärr, särskilt i fall med multipel lipomatos. Sådana behandlingar har också använts för att behandla den så kallade buffelbultdeformiteten bakom axeln, som ofta kan ses som ett resultat av HIV-relaterad lipodystrofi.29 de vanligaste biverkningarna är svullnad och blåmärken på de behandlade områdena. Smärta eller obehag observeras ibland, men detta behöver sällan behandling. Svullnad måste behandlas ordentligt med patienter, eftersom det kan ta upp till tre veckor. Mindre vanliga biverkningar är inflammatoriska knölar och domningar som ibland varar upp till sex veckor.27 domningar har rapporterats oftare vid behandling av submentalområdet.30

förutom de normala kontraindikationerna för kosmetiska behandlingar (som graviditet, amning, akuta infektiösa eller autoimmuna sjukdomar) är fetma – som tidigare nämnts – inte en indikation i sig. En skräddarsydd behandlingsplan för sådana patienter, som skulle inkludera engagemang för en kostplan och motion, kan dock erbjudas och kan ha fantastiska resultat, eftersom tillsatsen av fettupplösande injektioner kommer att påskynda volymminskningen och öka deras motivation att fortsätta med kost och motion.

patienter utan tillräcklig tjocklek på fettlagret är inte kandidater för dessa behandlingar eftersom detta kan öka förekomsten av biverkningar. En tjocklek på minst 1,5 cm är önskvärd,27 Och detta kan enkelt bedömas med hjälp av ett nyptest (Figur 1).

försiktighet måste iakttas vid behandling av känsliga områden som submental, jowls och inre knä, och omfattande anatomi kunskap och behärskning av tekniken är nyckeln till att uppnå önskat resultat och minimera oönskade biverkningar.31 fettupplösande injektioner är inte längre indicerade för att behandla ögonfettkuddar. Utövare som använder dessa behandlingar måste vara särskilt försiktiga med patienter med kroppsdysmorfisk störning. Som vi alla vet har många av dessa patienter ännu inte diagnostiserats och vi bör vara uppmärksamma under ett medicinskt samråd för att identifiera varningsskyltar som kan vara uppenbara.

behandlingsleverans

som nämnts var den enda tillgängliga tekniken i de tidiga stadierna av fettupplösande behandlingar mesoterapi, vilket innefattar flera intradermala eller subdermala injektioner av små alikvoter av ämnen. Vissa av de produkter som för närvarande finns tillgängliga använder fortfarande denna injektionsmetod men administreras alltid subdermally32 (Figur 2).

med tillkomsten av nya SDC-innehållande formuleringar, och i synnerhet med Aqualyx, utvecklades en teknik som kallas intralipoterapi.27 Den största fördelen är användningen av endast två eller tre motsatta injektionsställen per behandlat område (Figur 3) jämfört med många injektionsställen med mesoterapi. Förutom detta finns möjligheten att frigöra det adipocytolytiska medlet direkt i fettvävnaden homogent och på olika nivåer, vilket minskar förekomsten av knölar eller oregelbundenheter i huden. Patienterna markeras och fotograferas i stående position och mäts företrädesvis för att korrekt dokumentera resultaten av behandlingen. En specialdesignad nål som är mellan 70 mm och 100 mm lång sätts sedan in och en retrograd fläktteknik används för att behandla hela ytan av vävnad. En liten dos av 2% lidokain rekommenderas för att minska obehag under injektionen, vilket är nästan smärtfritt.27,33 ATX – 101 levereras med en mycket specifik och standardiserad teknik på submental nivå.34 viktiga anatomiska landmärken i detta område är den underlägsna mandibulära gränsen, antegonial notch (ett benigt landmärke vid den främre massetern som approximerar platsen för den marginella mandibulära nerven) och sköldkörtelbrosket.31 Efter att submentalområdet har markerats används ett 1 cm injektionsgaller för att markera injektionsställena (Figur 4). En volym på 0.2 ml produkt levereras på varje plats med en 30 gauge 13mm nål. Ett liknande tillvägagångssätt används av andra formuleringar, såsom Celluform Plus. I alla fall krävs flera sessioner, fördelade mellan tre till fyra veckors mellanrum för att tillåta det normala inflammatoriska svaret, som uppstår som en följd av adipocytolys, att subventionera. Cirka tre sessioner krävs vanligtvis. En viktig punkt att ta itu med är det obligatoriska behovet av särskild utbildning innan du använder någon av dessa deoxikolatinnehållande produkter. Detta är för att säkerställa en korrekt förståelse av dess verkningsmekanism och för att se till att behandlingen levereras korrekt.

resultat

patienternas övergripande tillfredsställelse är mycket bra, men ibland uppfattas graden av framgång annorlunda av patienter och utövare. Förutom det faktum att utövare har tillgång till olika utvärderare som fotografering, mätningar och till och med ultraljudsundersökningar, är en annan orsak till denna skillnad att patienter ofta inte kommer ihåg omfattningen av deras ursprungliga oro, vilket leder till att de underskattar resultaten. Också, som med någon estetisk behandling, noggrann patientval och korrekt hantering av förväntningar är nyckeln.33 i en multicenterstudie publicerad på Aqualyx experience sågs de bästa resultaten på höfterna, dubbelhakan och buffelhumparna, och de värsta resultaten observerades på armar och inre lår.27 Android-fetttyp (buk och höfter) visar ökad respons på behandlingen; därför krävs ett mindre antal sessioner än gynoidfettdepåer (sadelväskor, inre lår och inre knä).33 i en nyligen publicerad, single-center-studie om effekten av ATX – 101 för konturering av nacken sågs en statistiskt signifikant förbättring hos 88% av patienterna.35

slutsats

det finns tillräckligt med vetenskapliga data som visar effektiviteten av adipocytolytiska injektioner för att minska oönskade fettdepåer. Dessa behandlingar är säkra, med minimala biverkningar och nästan ingen störning i våra patienters dagliga aktiviteter. Noggrann kunskap om handlingsmekanismerna och korrekt utbildning och certifiering, tillsammans med noggrant patientval, är dock obligatoriska för att uppnå önskat resultat.

upplysning: Mr Arturo Almeida är en brittisk tränare för Aqualyx och Celluform / Celluform Plus, samt en internationell tränare för Sagoni Melt.

You might also like

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.